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114年:神經物治(2)

小洞梗塞性（lacunar infract）中風病患，呈現左側下肢無力，根據影像檢查（如下圖），其受損位置應為下列何者？ 圖片

A內囊後腳
B視丘
C大腦腳
D上小腦腳

詳細解析

本題觀念：

本題核心觀念為**小洞性梗塞（Lacunar Infarct）的影像判讀與神經解剖學定位，特別是針對純運動中風（Pure Motor Stroke）與內囊（Internal Capsule）**的對應關係。

影像分析：

  1. 影像類型：這是一張腦部 MRI 的軸切面（Axial view），從顯影的高訊號（亮白）病灶來看，極可能為擴散權重影像（DWI），顯示急性的缺血性中風。
  2. 解剖構造辨識：
    • 左右定位：放射科影像慣例為「左圖右腦」，即圖片左側代表病人的右腦。題目敘述病人為「左側」下肢無力，故病灶應位於「右側」大腦半球，與影像相符。
    • 核心構造：
      • 視丘（Thalamus）：位於影像中央偏內側的灰質核團，緊鄰第三腦室。
      • 豆狀核（Lentiform Nucleus）：位於外側的灰質結構。
      • 內囊（Internal Capsule）：位於視丘與豆狀核之間的 V 字形白質纖維束。
  3. 病灶位置（箭頭處）：白色箭頭所指的高訊號病灶位於右側大腦半球深部。它清楚地坐落在視丘（內側）與豆狀核（外側）之間的白質帶，且位於該 V 字形結構的後臂。此區域即為內囊後腳（Posterior limb of internal capsule, PLIC）。

選項分析

  • A. 內囊後腳（Posterior limb of internal capsule）：正確。

    • 解剖功能：內囊後腳主要包含皮質脊髓束（Corticospinal tract, CST），負責對側身體的隨意運動控制。
    • 軀體皮節定位（Somatotopy）：皮質脊髓束在內囊後腳的排列，傳統上由前至後依序為臉、手、軀幹、腳（F-A-T-L）。雖然現代影像研究顯示有重疊，但控制下肢的纖維確實位於內囊後腳的較後方。
    • 臨床表現：此處的小洞性梗塞是造成「純運動中風（Pure Motor Stroke）」最常見的原因，表現為對側（左側）偏癱，符合題幹敘述的左下肢無力。
    • 影像吻合：影像中病灶精確地位於內囊後腳。

  • B. 視丘（Thalamus）：錯誤。

    • 解剖位置：視丘位於內囊後腳的內側。影像中的病灶明顯位於白質束（內囊）內，而非內側的灰質核團（視丘）。
    • 臨床症狀：視丘梗塞最典型的表現是「純感覺中風（Pure Sensory Stroke）」，病人會有對側偏身麻木或感覺異常，單純運動無力較少見（除非病灶延伸壓迫到內囊）。

  • C. 大腦腳（Cerebral peduncle）：錯誤。

    • 解剖位置：大腦腳位於中腦（Midbrain）腹側。本題影像層次為基底核/側腦室層面（Basal ganglia level），位置較高，尚未到達中腦（中腦切面通常呈現米老鼠耳朵形狀）。

  • D. 上小腦腳（Superior cerebellar peduncle）：錯誤。

    • 解剖位置：位於中腦與橋腦交界處的背側。
    • 臨床症狀：病變主要導致小腦性共濟失調（Ataxia），而非單純的偏癱無力。

答案解析

本題病患表現為左側下肢無力，屬上運動神經元徵候，且為純運動缺損，暗示病變位於右側皮質脊髓路徑上。影像顯示右側內囊後腳有急性梗塞病灶。內囊後腳正是皮質脊髓束（CST）下行的關鍵路徑，該處受損會導致對側肢體無力（Hemiparesis）。結合影像中病灶位於視丘與豆狀核之間的白質區，以及臨床症狀，最佳答案為 (A) 內囊後腳。

核心知識點

  1. 小洞性中風症候群（Lacunar Syndromes）：
    • 純運動中風（Pure Motor Stroke）：最常見，病灶多位於內囊後腳（Posterior limb of internal capsule）或橋腦基部（Basis pontis）。
    • 純感覺中風（Pure Sensory Stroke）：病灶多位於視丘（Thalamus VPL/VPM nucleus）。
    • 運動感覺混合中風（Sensorimotor Stroke）：病灶位於視丘與內囊交界處。
  2. 內囊解剖：
    • 前腳（Anterior limb）：介於尾核與豆狀核之間。
    • 膝部（Genu）：皮質延腦束（Corticobulbar tract）通過，控制頭頸部運動。
    • 後腳（Posterior limb）：皮質脊髓束（Corticospinal tract）通過，控制軀幹與四肢運動；亦包含感覺纖維。

參考資料

  1. Radiology Assistant - Brain Anatomy - Axial.
  2. UpToDate - Lacunar infarcts: Clinical presentation and diagnosis.
  3. Osborn's Brain: Imaging, Pathology, and Anatomy.
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