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114年:神經物治(2)

對一位瑞秋洛斯阿米哥斯認知功能程度量表（LOCF）第二級的創傷性腦傷個案而言，下列何項治療較不適當？

A被動關節活動
B橋式動作練習
C直立擺位
D提供多元的感覺刺激

詳細解析

本題觀念：

本題考查的是 Rancho Los Amigos 認知功能量表 (Levels of Cognitive Functioning, LOCF) 中 Level II (Generalized Response, 廣泛性反應期) 患者的臨床表徵與適當的物理治療介入策略。

LOCF Level II (廣泛性反應期) 的核心特徵：

  1. 意識狀態：患者對刺激開始有反應，但反應是不一致的 (inconsistent)、無目的性的 (non-purposeful)。
  2. 反應模式：無論給予何種刺激（聲音、觸覺、疼痛），患者的反應通常都是相同的（例如：全身性的動作、生理徵象改變、發出聲音等），且反應往往會延遲 (delayed) 出現。
  3. 認知能力：患者無法聽從指令（聽從簡單指令通常要到 Level III 局部反應期才會開始出現不一致的表現）。
  4. 動作能力：僅有反射性或廣泛性的肢體動作，不具備主動執行特定動作（如橋式）所需的動作計畫與認知配合能力。

選項分析

  • A. 被動關節活動 (Passive Range of Motion, PROM)：適當。

    • Level II 患者處於需「完全協助 (Total Assistance)」的狀態，缺乏主動動作。為了預防關節攣縮 (contracture)、維持軟組織彈性及關節活動度，治療師必須執行被動關節活動。這是此階段最基礎且必要的介入之一。

  • B. 橋式動作練習 (Bridging exercise)：較不適當。

    • 原因：橋式 (Bridging) 是一個主動運動 (Active Exercise)，需要患者具備以下能力：
      1. 認知能力：聽懂並執行治療師的口令（如：「把屁股抬起來」）。
      2. 動作控制：能夠主動收縮臀大肌與大腿後肌，並控制骨盆動作。
    • Level II 患者的反應是「廣泛性且無目的」的，他們無法配合指令進行這種主動的肌力訓練或動作控制練習。此活動通常適用於認知功能恢復較佳（至少 Level IV 以上能配合簡單指令）或具備主動動作能力的患者。

  • C. 直立擺位 (Upright positioning)：適當。

    • 對於低意識狀態（Level I-III）的患者，早期進行直立擺位（如使用傾斜床 Tilt table 或擺位至輪椅上坐姿）是非常重要的。
    • 好處：有助於誘發警醒度 (Arousal)、提供前庭與本體感覺刺激、促進肺部擴張與分泌物引流，並預防長期臥床導致的姿勢性低血壓與骨質疏鬆。

  • D. 提供多元的感覺刺激 (Providing multi-sensory stimulation)：適當。

    • 這即是所謂的「昏迷刺激計畫 (Coma Stimulation Program)」或「感覺調節計畫 (Sensory Regulation Program)」。
    • 對於 Level II 患者，給予有結構的、多元的感覺輸入（聽覺、視覺、觸覺、嗅覺、前庭覺等），旨在刺激網狀活化系統 (Reticular Activating System)，促進神經可塑性與意識恢復。這是此階段的核心治療策略之一。

答案解析

答案為 (B) 橋式動作練習。 Rancho Los Amigos Level II 的患者僅能對刺激產生不一致、非目的性的廣泛反應，且無法遵從指令。橋式運動屬於主動運動，要求患者具備聽從指令與主動動作控制的能力，這超出了 Level II 患者的當前功能水平。相對地，被動關節活動、直立擺位與感覺刺激皆是針對此階段（低反應狀態）患者的標準照護與治療手段。

核心知識點

Rancho Los Amigos (LOCF) 低認知層級 (Level I - III) 的治療重點：

  1. Level I (No Response): 對任何刺激無反應。
  2. Level II (Generalized Response): 對刺激有不一致、非特異性的廣泛反應（如生理徵象改變、全身亂動）。
  3. Level III (Localized Response): 對刺激有特定的局部反應（如轉頭看聲源、撥開痛源），開始能不一致地聽從簡單指令（如：握手、閉眼）。

治療目標 (Level I-III)：

  • 預防併發症：PROM、擺位（防壓瘡、攣縮）。
  • 誘發意識與反應：感覺刺激計畫 (Sensory Stimulation)、直立耐受度訓練 (Tilt table)。
  • 衛教：教導家屬如何適當給予刺激與互動。
  • 避免過度刺激：雖然要給刺激，但需監測生理徵象，避免引發交感神經風暴 (Sympathetic storming)。

參考資料

  1. Rancho Los Amigos Levels of Cognitive Functioning. Rancho Los Amigos National Rehabilitation Center.
  2. O'Sullivan, S. B., & Schmitz, T. J. (2019). Physical Rehabilitation. F.A. Davis. (Chapter on Traumatic Brain Injury).
  3. Lin, Z., & Wartenberg, K. (2016). Stimulation programs for coma. Handbook of Clinical Neurology.
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