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114年:骨科物治(2)

有關冰凍肩患者接受麻醉下關節鬆動術（manipulation under anesthesia），其術後治療與運動，下列何者錯誤？

A術後會產生發炎反應，因此可給予冰敷
B手術後會在患者仰躺姿勢下，將患側手放在患者臀部下
C給予盂肱關節鬆動術，可特別強調肱骨頭向下滑動（caudal glide）技巧
D患者可自行執行各方向的主動協助式關節運動（active assisted range of motion exercise）

詳細解析

本題觀念：

冰凍肩（Frozen Shoulder / Adhesive Capsulitis）與麻醉下關節鬆動術（MUA）之術後復健原則

冰凍肩（沾黏性肩關節囊炎）的主要病理變化為肩關節囊的纖維化與沾黏，特別是**腋下囊（axillary pouch）的沾黏會嚴重限制外展（abduction），而旋轉肌間隙（rotator interval）**的攣縮則限制外轉（external rotation）。 麻醉下關節鬆動術（Manipulation Under Anesthesia, MUA）是一種在麻醉狀態下，醫師以外力被動撕裂沾黏的關節囊與疤痕組織，以快速恢復關節活動度（ROM）的處置。

術後復健的核心目標是：「維持術中獲得的活動度」並「防止沾黏復發」。

選項分析

  • A: 術後會產生發炎反應，因此可給予冰敷

    • 正確（非本題答案）。
    • MUA 的原理是透過外力「撕裂」沾黏的關節囊與組織，因此術後關節內部必然會有微小創傷（micro-trauma）、出血（hemarthrosis）與發炎反應（synovitis）。
    • 術後立即給予冰敷（Cryotherapy）是標準照護流程，能有效減輕疼痛、水腫與發炎，讓患者能儘早開始運動。

  • B: 手術後會在患者仰躺姿勢下，將患側手放在患者臀部下

    • 錯誤（本題答案）。
    • 理由：將手放在臀部下（仰躺時），會迫使肩關節處於**內收（Adduction）與內轉（Internal Rotation）**的位置。
    • 臨床原則：冰凍肩術後最擔心的是「腋下囊」再次沾黏，這會導致外展受限。因此，術後早期的擺位原則是將患側手臂維持在**外展（Abduction）與外轉（External Rotation）**的位置（類似「自由女神像」姿勢，或使用外展枕），以保持撕裂開的關節囊處於拉長狀態，防止兩端傷口在縮短的位置癒合。
    • 將手壓在臀部下是強迫內收與內轉，這是關節囊縮短的位置，容易導致再次沾黏與活動度喪失，違反術後照護原則。

  • C: 給予盂肱關節鬆動術，可特別強調肱骨頭向下滑動（caudal glide）技巧

    • 正確（非本題答案）。
    • 關節鬆動術（Joint Mobilization）原理：依據凸凹定律（Convex-Concave Rule），肱骨頭（凸面）在盂唇（凹面）上運動時，滑動方向與骨骼動作方向相反。
    • 外展（Abduction）：肱骨頭需向下滑動（Caudal/Inferior Glide）。由於冰凍肩患者最顯著的限制之一是外展，且腋下囊緊縮是主因，因此強調向下滑動（Caudal Glide）有助於伸展下側關節囊，改善外展角度，符合治療邏輯。

  • D: 患者可自行執行各方向的主動協助式關節運動（active assisted range of motion exercise）

    • 正確（非本題答案）。
    • MUA 術後強調**「立即且頻繁」**的活動。通常在麻醉退去後當天即開始復健。
    • 主動協助式運動（AAROM），如使用健側帶動患側（例如：棍棒運動、滑輪運動），能讓患者在疼痛可控範圍內維持關節活動度，防止疤痕組織增生造成攣縮。

答案解析

本題詢問何者錯誤。 選項 (B) 描述的擺位（手放臀部下）會使肩關節處於內收與內轉位，這是容易造成腋下囊（inferior capsule）沾黏復發的姿勢。正確的術後擺位應儘量保持在外展與外轉位（如使用枕頭支撐或外展支架），以維持腋下囊的延展性。因此，(B) 為錯誤的處置。

核心知識點

  1. MUA 術後擺位：應強調外展（Abduction）與外轉（External Rotation），避免長時間處於內收/內轉位（如手放肚子或臀部下），以防腋下囊再次沾黏。
  2. 關節鬆動術（Mobilization）方向：
    • 改善外展（Abduction） →\rightarrow 向下滑動（Caudal/Inferior Glide）。
    • 改善外轉（External Rotation） →\rightarrow 向前滑動（Anterior Glide）（傳統觀念）或向後滑動（針對後囊緊縮）。
    • 改善內轉（Internal Rotation） →\rightarrow 向後滑動（Posterior Glide）。
  3. 冰凍肩病理：
    • **腋下囊（Axillary pouch）**沾黏 →\rightarrow 限制外展。
    • **旋轉肌間隙（Rotator interval）**沾黏 →\rightarrow 限制外轉。
  4. 術後照護：控制發炎（冰敷）、早期活動（AAROM/PROM）、避免固定不動。

參考資料

  1. Guidelines for patients following manipulation under anaesthetic (Reading Shoulder Unit): 強調術後立即運動，並維持活動度。
  2. Maitland's Peripheral Manipulation: 關於關節鬆動術（Caudal glide 改善 Abduction）之標準指引。
  3. Kisner & Colby, Therapeutic Exercise: 術後初期強調維持組織延展性，避免攣縮姿勢。
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