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114年:骨科物治(2)

一位排球選手抱怨肩部後側會疼痛，若懷疑他有肩內部夾擠問題，則下列檢查何者最可能出現陽性反應？

A患者在站姿下，治療師先將患者手臂擺在肩內轉姿勢下，再在肩胛平面上抬到最高
B患者在仰躺姿下，治療師將患者肩部擺在外展90～110度，加上15～20度伸直，並將外轉角度帶到 最大
C患者在站姿下，手垂於身旁，治療師從患者手肘處施力，將其肱骨向下拉
D患者在坐姿下，治療師將患者肩部帶到屈曲90度，並帶往水平內收

詳細解析

本題觀念：

本題考查的核心觀念是肩部內部夾擠症候群 (Internal Impingement)，亦稱為後上盂唇夾擠 (Posterosuperior Impingement)。

這是一種常見於過頂運動員（overhead athletes，如排球、棒球投手、網球選手）的病理狀況。其發生機制主要是在投擲或擊球的晚期向後引臂階段 (Late Cocking Phase)，此時肩膀處於外展 (Abduction) 且最大外轉 (Maximum External Rotation) 的姿勢。在這個極端位置下，旋轉肌袖（特別是棘上肌 supraspinatus 和棘下肌 infraspinatus 的肌腱關節面側）會與後上方的關節盂唇 (posterior-superior glenoid labrum) 發生夾擠與摩擦，導致肩膀後側深處疼痛。

選項分析

  • A. 患者在站姿下，治療師先將患者手臂擺在肩內轉姿勢下，再在肩胛平面上抬到最高

    • 分析：這是 Neer Impingement Test 的描述。
    • 判讀：此測試主要用於檢查肩峰下夾擠症候群 (Subacromial Impingement)，也就是所謂的「外部夾擠 (External Impingement)」。該動作會使肱骨大結節 (Greater Tuberosity) 撞擊肩峰前緣，引發疼痛。雖然內部夾擠的患者有時也可能合併外部夾擠，但此測試並非針對「內部夾擠」最具特異性的檢查。
    • 結果：不選。

  • B. 患者在仰躺姿下，治療師將患者肩部擺在外展90～110度，加上15～20度伸直，並將外轉角度帶到最大

    • 分析：這是 Internal Impingement Test (或稱 Posterior Impingement Sign) 的標準操作描述。
    • 判讀：此動作完全模擬了運動員在投擲或扣球時的「晚期向後引臂 (Late Cocking)」姿勢。在此姿勢下 (外展 + 外轉 + 些微伸直)，旋轉肌袖肌腱會直接與後上盂唇接觸並發生夾擠。若引發肩膀後側的疼痛，即為陽性反應，強烈提示肩內部夾擠。
    • 結果：正確答案。

  • C. 患者在站姿下，手垂於身旁，治療師從患者手肘處施力，將其肱骨向下拉

    • 分析：這是 Sulcus Sign 的描述。
    • 判讀：此測試用於評估盂肱關節的下方不穩定性 (Inferior Instability) 或多向不穩定性。若肩峰下出現明顯凹陷 (Sulcus)，則為陽性。
    • 結果：不選。

  • D. 患者在坐姿下，治療師將患者肩部帶到屈曲90度，並帶往水平內收

    • 分析：這是 Cross-body Adduction Test (或稱 Scarf Test) 的描述。
    • 判讀：此測試主要用於檢查 肩鎖關節 (AC Joint) 的病變（如關節炎或受傷）。透過水平內收擠壓肩鎖關節來誘發疼痛。
    • 結果：不選。

答案解析

題目明確指出患者為「排球選手」（常做過頂動作），主訴為「肩部後側疼痛」，且懷疑有「肩內部夾擠」。

選項 B 所描述的測試動作（外展 90-110° + 外轉 + 伸直）正是為了重現內部夾擠的病理機制——即讓旋轉肌袖肌腱的關節面側與後上盂唇發生接觸與夾擠。此測試若誘發出患者熟悉的後側疼痛，即為陽性，是診斷內部夾擠最具代表性的理學檢查。

核心知識點

  1. 內部夾擠 (Internal Impingement)：

    • 好發族群：過頂運動員（投手、排球、網球、游泳）。
    • 發生位置：盂肱關節內部，後上方 (Posterosuperior)。
    • 受損構造：棘上肌 (Supraspinatus) 或 棘下肌 (Infraspinatus) 的關節面側 (Articular side) 肌腱，以及後上盂唇 (Posterior-superior labrum)。
    • 關鍵姿勢：外展 (90°+) + 最大外轉 (Max ER)。
    • 典型症狀：肩膀後側深層疼痛，投擲/扣球速度下降。
    • 理學檢查：Posterior Impingement Sign (即本題選項 B)。

  2. 外部夾擠 vs. 內部夾擠：

    • 外部 (Subacromial)：發生在肩峰下空間，Neer/Hawkins test 陽性，痛在肩膀前外側。
    • 內部 (Internal)：發生在關節內後上方，Posterior Impingement Sign 陽性，痛在肩膀後側。

參考資料

  1. Physiotutors. Posterior Impingement Test | Internal Shoulder Impingement. (檢索結果 1.2, 1.14)
  2. Orthobullets. Internal Impingement. (檢索結果 1.13)
  3. Magee, D. J. Orthopedic Physical Assessment. (標準骨科評估教科書關於肩部測試之章節)
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