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114年:骨科物治(2)

有關反置式人工肩關節置換術（reverse shoulder arthroplasty）之術後6週內的物理治療計畫，下列何者最不適當？

A平時須用肩吊帶保護，不建議做運動
B可執行Maitland第二級的關節鬆動術
C可執行肘關節及手腕關節的主動關節活動度運動
D在肩胛平面上做肩旋轉肌群的非承重等長收縮運動

詳細解析

本題觀念：

反置式人工肩關節置換術（Reverse Shoulder Arthroplasty, RSA）術後第一階段復健原則（0-6週）

反置式人工肩關節置換術主要用於**旋轉肌袖病變（Rotator Cuff Arthropathy）的患者，因其旋轉肌袖已無法發揮功能，手術設計改變了盂肱關節的旋轉中心（向內、向下移），使三角肌（Deltoid）**成為主要的抬臂動力來源。

術後 0-6 週通常稱為保護期（Protection Phase）。此階段的主要目標是：

  1. 保護植入物與軟組織癒合（特別是若有修補肩胛下肌 Subscapularis）。
  2. 控制疼痛與發炎。
  3. 預防遠端關節僵硬（手肘、手腕、手掌）。
  4. 在安全範圍內維持肩關節活動度（通常為 PROM 或 AAROM）。

選項分析

  • A. 平時須用肩吊帶保護，不建議做運動

    • 分析：最不適當。
    • 理由：雖然術後 0-6 週需要配戴肩吊帶（Sling）以保護關節和軟組織，但絕對不是「不建議做運動」。事實上，為了預防併發症，復健計畫必須包含：
      1. 遠端肢體運動：手肘、手腕及手指的主動活動（AROM），以預防僵硬及促進循環消腫。
      2. 頸部與肩胛骨運動：如聳肩、肩胛後收等，以維持活動度。
      3. 被動肩關節運動（PROM）：多數指引建議在術後早期（甚至第 1 天起）即開始在安全範圍內的被動活動（如仰臥位的前屈 scaption），僅需限制過度伸直（Extension）與內轉（Internal Rotation）以防脫臼。
    • 結論：完全「不做運動」會導致遠端關節攣縮（如 frozen elbow/hand）及循環不良，違反復健原則。

  • B. 可執行 Maitland 第二級的關節鬆動術

    • 分析：適當。
    • 理由：Maitland 關節鬆動術（Joint Mobilization）分為四級。第一、二級（Grade I & II）屬於小範圍、不涉及組織阻力（Resistance free）的擺動，主要生理效應為抑制疼痛（Neurophysiological effect for pain relief）。術後初期患者常有疼痛，若關節穩定，執行輕微的 Grade I/II 鬆動術有助於緩解疼痛，並不違反保護原則（不同於 Grade III/IV 的伸展）。

  • C. 可執行肘關節及手腕關節的主動關節活動度運動

    • 分析：適當。
    • 理由：這是術後第一天即應開始的標準照護（Standard of Care）。RSA 手術不影響肘腕結構，早期活動可促進靜脈回流、減輕水腫並防止僵硬。

  • D. 在肩胛平面上做肩旋轉肌群的非承重等長收縮運動

    • 分析：適當（或至少可接受）。
    • 理由：
      1. 時機：許多復健指引（如 Brigham and Women's Hospital, Mass General 等）允許在術後 3-4 週左右開始執行次大強度（Sub-maximal）、無痛的等長收縮運動（Isometrics）。
      2. 部位：雖然 RSA 患者的旋轉肌袖（尤其是棘上肌）功能缺失，但部分患者仍保留小圓肌（Teres Minor）或經修補的肩胛下肌（Subscapularis）。在肩胛平面（Scapular plane）進行等長收縮，可幫助活化三角肌及剩餘的肩袖肌群，且不會對關節囊造成過度剪力或位移風險。
      3. 相較於 A：雖然部分嚴格指引可能延後等長收縮至 4-6 週後，但相較於選項 A 的「完全不做運動」，D 選項在許多協議中是被允許且具復健意義的。

答案解析

正確答案為 A。

本題詢問「最不適當」的計畫。

  • 選項 A 建議「不建議做運動」，這完全違反了術後照護的基本原則。即使在保護期，遠端關節（肘、腕、手）的主動運動以及肩部的被動運動（PROM）都是必須執行的，以避免關節攣縮、肌肉萎縮及循環併發症。
  • 其他選項（B、C、D）皆符合現代 RSA 術後復健的標準流程或疼痛管理策略。

核心知識點

  1. 反置式人工肩關節（RSA）生物力學：
    • 旋轉中心內移下移（Medialized and Inferiorized）。
    • 增加**三角肌（Deltoid）**的力臂與張力，使其取代旋轉肌袖成為主要的抬臂肌肉。
  2. 術後初期（0-6週）禁忌與注意事項：
    • 避免動作：肩關節伸直（Extension）、內收（Adduction）加上內轉（Internal Rotation）（如手背到背後扣內衣的動作），此動作組合最易導致 RSA 脫臼。
    • 必須執行的運動：肘、腕、手的 AROM，肩胛骨穩定運動，以及安全範圍內的肩部 PROM（通常前屈 < 90-120度，外轉 < 20-30度）。
  3. 復健進程：
    • Phase I (0-6週)：保護、PROM、控制疼痛（Maitland I/II）、遠端 AROM。
    • Phase II (6-12週)：AAROM 進展至 AROM，開始輕度肌力訓練（Deltoid re-education）。

參考資料

  1. Brigham and Women's Hospital: Reverse Total Shoulder Arthroplasty Rehabilitation Protocol.
  2. Massachusetts General Hospital: Reverse Total Shoulder Arthroplasty Physical Therapy Guidelines.
  3. Orthobullets: Reverse Shoulder Arthroplasty.
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