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114年:骨科物治(2)

有關肩關節急性滑囊炎（acute bursitis）的理學檢查，下列敘述何者錯誤？

A主動關節活動度檢查，所有平面的活動都有可能產生疼痛
B被動關節活動度檢查，呈現關節囊受限模式（capsular pattern）
C被動關節活動度檢查，有空洞式終末感覺（empty end feel）
D觸診三角肌附近，可能會有灼熱感及水腫

詳細解析

本題觀念：

本題考查的是**肩關節急性滑囊炎（Acute Bursitis）**的理學檢查特徵，並重點區分「關節囊內病變」（Intra-articular）與「關節囊外病變」（Extra-articular）在臨床表現上的差異。

急性滑囊炎屬於關節囊外病變（通常涉及肩峰下/三角肌下囊 Subacromial/Subdeltoid bursa）。其核心特徵是發炎引起的劇烈疼痛，導致活動受限，但其受限模式不符合典型的「關節囊受限模式」。

選項分析

  • A. 主動關節活動度檢查，所有平面的活動都有可能產生疼痛：正確。

    • 在急性發炎期（Acute phase），滑囊充滿液體且極度敏感。主動動作（Active ROM）會引起肌肉收縮，進而擠壓或牽拉發炎的滑囊（例如三角肌或旋轉肌袖收縮時）。由於急性期發炎反應劇烈，患者往往在多個平面的主動動作中都會感到疼痛，或者因為肌肉防衛性收縮（Muscle guarding）而不敢活動。
    • 這與慢性期或單純肌腱炎不同（後者通常只在特定動作或角度產生疼痛，如 Painful arc）。

  • B. 被動關節活動度檢查，呈現關節囊受限模式（capsular pattern）：錯誤。

    • 關節囊受限模式（Capsular pattern）是 Cyriax 定義的特徵，專指關節囊本身（Intra-articular）的病變（如：沾黏性關節囊炎/五十肩、關節炎）。肩關節的關節囊受限模式為：外轉受限最明顯 > 外展 > 內轉（ER > ABD > IR）。
    • 滑囊炎（Bursitis）屬於非關節囊受限模式（Non-capsular pattern）。在被動檢查中，滑囊炎通常表現為外展最痛或受限（因擠壓到滑囊），但外轉通常是正常的或受限極小（除非合併其他病變），完全不符合 ER > ABD > IR 的比例特徵。

  • C. 被動關節活動度檢查，有空洞式終末感覺（empty end feel）：正確。

    • **空洞式終末感覺（Empty end feel）**是指檢查者在進行被動關節活動時，尚未達到解剖結構的極限，患者就因為劇烈疼痛而要求停止動作。檢查者手下感覺不到機械性的阻力（沒有韌帶或骨頭的阻擋感）。
    • 這正是急性發炎（Acute inflammation）的典型特徵。急性滑囊炎的劇痛會導致患者無法忍受進一步活動，從而呈現 Empty end feel。

  • D. 觸診三角肌附近，可能會有灼熱感及水腫：正確。

    • 急性發炎的四大徵兆為紅、腫、熱、痛。
    • 肩峰下/三角肌下滑囊（Subacromial/Subdeltoid bursa）延伸至三角肌下方。在急性期，發炎反應強烈時，觸診三角肌區域確實可能感覺到局部的微熱（Calor）、腫脹（Tumor）或明顯的觸痛（Dolor）。

答案解析

本題要求選出錯誤的敘述。 選項 B 錯誤，因為急性滑囊炎是關節囊外的軟組織發炎，其被動活動受限主要源於疼痛（Pain-limited），屬於非關節囊受限模式（Non-capsular pattern）。若出現典型的關節囊受限模式（外轉受限最嚴重），則應懷疑是沾黏性關節囊炎（Frozen shoulder）或關節炎，而非單純的滑囊炎。

核心知識點

  1. Cyriax 鑑別診斷原則：
    • 關節囊受限模式 (Capsular pattern)：提示關節囊/滑膜病變（如：Frozen shoulder, OA, RA）。肩關節特徵為 ER > ABD > IR。
    • 非關節囊受限模式 (Non-capsular pattern)：提示關節囊外病變（如：Bursitis, Tendinitis, Ligament sprain）。通常只在特定方向受限或疼痛。
  2. 終末感覺 (End feel)：
    • Empty end feel：提示急性發炎、嚴重疼痛、骨折或心理因素。
  3. 急性滑囊炎特徵：劇烈疼痛、夜間痛、Empty end feel、非關節囊受限模式、可能伴隨局部紅腫熱痛。

參考資料

  1. Cyriax, J. Textbook of Orthopaedic Medicine.
  2. Magee, D. J. Orthopedic Physical Assessment. (Chapter on Shoulder: Differential diagnosis of tissue injury).
  3. WebMD. Bursitis: Symptoms, Causes, and Treatment.
  4. StatPearls [Internet]. Subacromial Bursitis.
  5. Massagetherapyreference.com. End Feel Examples.
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