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114年:骨科物治(2)

於肩關節外展75度下，肩外轉的阻力式等長收縮產生疼痛，主要可判斷下列那條肌肉的損傷？

A小圓肌
B大圓肌
C棘下肌
D棘上肌

詳細解析

本題觀念：

本題主要測驗旋轉肌袖（Rotator Cuff）肌群的區別性檢查（Differential Diagnosis），特別是如何透過**肩關節外展角度（Angle of Abduction）**來區分兩條主要的外轉肌肉：棘下肌（Infraspinatus）與小圓肌（Teres Minor）。

在臨床理學檢查中，雖然棘下肌與小圓肌都是負責肩關節外轉（External Rotation），但它們的最佳力學位置不同：

  1. 棘下肌（Infraspinatus）：主要在手臂**自然下垂（外展 0 度）**或輕微外展的姿勢下進行測試。
  2. 小圓肌（Teres Minor）：主要在手臂外展 90 度（或接近 90 度，如 75 度）的姿勢下進行測試（例如 Hornblower's Sign 或 Patte Test）。

選項分析

  • A. 小圓肌 (Teres minor)：正確。

    • 小圓肌是肩關節後側的旋轉肌袖肌肉，主要功能為外轉。
    • 根據解剖力學，當肩關節外展至 90 度（或本題所述 75 度）時，棘下肌的長度縮短且力線改變，其外轉力矩效率下降；此時維持外轉力量的主要肌肉轉為小圓肌。
    • 臨床上的 Hornblower's Sign（吹號角徵象） 或 Patte Test 即是利用「外展 90 度下做阻力外轉」來專門測試小圓肌的完整性。若此動作誘發疼痛或無力，主要提示小圓肌損傷。

  • B. 大圓肌 (Teres major)：錯誤。

    • 大圓肌的功能是肩關節的內轉（Internal Rotation）、內收（Adduction）和伸直（Extension）。題目描述的是「外轉」動作產生的疼痛，因此排除負責內轉的大圓肌。

  • C. 棘下肌 (Infraspinatus)：錯誤。

    • 棘下肌是肩部最強大的外轉肌，但在測試時通常會將手臂置於**身體兩側（外展 0 度）**並手肘彎曲 90 度來進行阻力測試。
    • 在 0 度外展時，棘下肌是主要的外轉發力來源。雖然在外展 75 度時棘下肌仍有參與，但為了「區辨」損傷，高角度外展通常是指向小圓肌的特異性測試。

  • D. 棘上肌 (Supraspinatus)：錯誤。

    • 棘上肌的主要功能是肩關節的外展（Abduction），特別是在起始的 0-30 度以及協助維持肱骨頭穩定。
    • 測試棘上肌通常使用 Empty Can Test（空罐測試）或 Full Can Test，動作是抗阻力外展，而非抗阻力外轉。

答案解析

本題的核心在於測試姿勢的角度。

  • 外展 0 度 + 外轉阻力：主要測試 棘下肌 (Infraspinatus)。
  • 外展 90 度（本題 75 度）+ 外轉阻力：主要測試 小圓肌 (Teres minor)。

由於題目指定在「外展 75 度」下進行「外轉阻力」測試並誘發疼痛，這符合小圓肌的孤立測試擺位（類似 Patte Test 的原理），因此判斷為 (A) 小圓肌 損傷。

核心知識點

  1. 旋轉肌袖肌力測試（Rotator Cuff MMT）區分原則：
    • Supraspinatus（棘上肌）：Scaption（肩胛骨平面外展）90 度 + 內轉/外轉（Empty/Full Can Test）。
    • Infraspinatus（棘下肌）：Adduction（手臂貼身 0 度）+ 外轉 (External Rotation)。
    • Teres Minor（小圓肌）：Abduction（外展 90 度）+ 外轉 (Hornblower's Sign / Patte Test)。
    • Subscapularis（肩胛下肌）：內轉 (Internal Rotation)（Lift-off test, Belly press test）。
  2. 解剖學原理：隨著外展角度增加，棘下肌的力臂效益遞減，小圓肌成為維持外轉姿勢的關鍵肌肉。

參考資料

  1. Walch G, et al. "The 'dropping' and 'hornblower's' signs in evaluation of rotator-cuff tears." J Bone Joint Surg Br. 1998. (定義了外展 90 度外轉測試小圓肌的可靠性)
  2. Magee, D. J. Orthopedic Physical Assessment. (骨科物理治療評估聖經，詳述了各肌肉的測試擺位)
  3. National Institutes of Health (NIH) - "What is the Best Clinical Test for Assessment of the Teres Minor in Massive Rotator Cuff Tears?" (確認 Patte test 於 90 度外展測試小圓肌的特異性)
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