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114年:骨科物治(2)

手肘後外側旋轉不穩定症狀，除了疼痛外，還可能伴隨動作卡住、關節出現聲響或有滑動的感覺，這些現象最容易出現在下列那個狀態？

A肘屈曲進入伸直過程中，達到屈曲約40度時，且前臂同時處在旋後的位置
B肘屈曲進入伸直過程中，達到屈曲約120度時，且前臂同時處在旋前的位置
C肘伸直進入屈曲過程中，達到屈曲約120度時，且前臂同時處在旋後的位置
D肘伸直進入屈曲過程中，達到屈曲約40度時，且前臂同時處在旋前的位置

詳細解析

本題觀念：

手肘後外側旋轉不穩定 (Posterolateral Rotatory Instability, PLRI)

此題考查的是手肘最常見的不穩定形式——PLRI 的病理機制與臨床表現。

  1. 病理結構：主要涉及 外側尺骨韌帶 (Lateral Ulnar Collateral Ligament, LUCL) 的損傷或功能不全。
  2. 不穩定機制：橈骨頭 (Radial head) 與尺骨近端相對於肱骨發生後外側旋轉半脫位 (Subluxation)。
  3. 誘發姿勢：橈骨頭的半脫位最容易發生在 前臂旋後 (Supination)、加上外翻應力 (Valgus stress) 與軸向擠壓 (Axial compression) 時。
  4. 關鍵角度：不穩定現象通常發生在手肘接近伸直但仍有些微屈曲的角度，約 40度 左右是半脫位最明顯或復位 (Reduction) 發生彈響的關鍵點。

選項分析

  • A. 肘屈曲進入伸直過程中，達到屈曲約40度時，且前臂同時處在旋後的位置 (正確答案)

    • 前臂姿勢：旋後 (Supination) 是 PLRI 的危險姿勢，因為旋後會使外側韌帶複合體緊繃並依賴其穩定性，且解除了旋前圓肌等肌肉的動態穩定作用。
    • 角度與動作：PLRI 的典型症狀（卡住、聲響、滑動感）通常源於橈骨頭的半脫位 (Subluxation)。當手肘從屈曲（相對穩定）往伸直（較不穩定）活動時，約在 40度 左右，橈骨頭會向後外側滑脫 (Subluxate)，導致患者感到「滑掉」或「卡住」。這與臨床上患者抱怨「從椅子上撐起身體」（由屈曲變伸直）時感到不適的機制相符。
    • 註：雖然臨床檢查「轉軸偏移測試 (Lateral Pivot-Shift Test)」通常是做 伸直到屈曲 來誘發 復位 (Reduction) 的「喀拉」聲，但病人的主觀症狀（如半脫位）常發生在 屈曲到伸直 的過程中。且本選項是唯一結合「旋後」與「40度」的正確組合。

  • B. 肘屈曲進入伸直過程中，達到屈曲約120度時，且前臂同時處在旋前的位置

    • 錯誤：旋前 (Pronation) 會使環狀韌帶與肌肉緊繃，將橈骨頭壓向尺骨，增加關節穩定性，是 PLRI 的保護姿勢。且 120 度屈曲時，尺骨鷹嘴突與肱骨滑車貼合緊密，關節非常穩定，不易發生半脫位。

  • C. 肘伸直進入屈曲過程中，達到屈曲約120度時，且前臂同時處在旋後的位置

    • 錯誤：雖然姿勢是旋後，但 120度 的屈曲角度過大，此時關節骨性結構已相當穩定，PLRI 的症狀（半脫位/復位）主要發生在伸直位至 40 度屈曲之間，不會在深屈曲位出現。

  • D. 肘伸直進入屈曲過程中，達到屈曲約40度時，且前臂同時處在旋前的位置

    • 錯誤：動作與角度（40度）雖符合 Lateral Pivot-Shift Test 的復位區間，但關鍵在於 旋前 (Pronation)。如前所述，旋前會穩定外側關節，阻止橈骨頭向後脫位。PLRI 的測試必須在 旋後 (Supination) 下進行才能誘發症狀。

答案解析

正確答案為 A。 手肘後外側旋轉不穩定 (PLRI) 的特徵是橈骨頭相對於肱骨小頭向後外側半脫位。這種半脫位主要發生在 前臂旋後 (Supination) 的狀態下（因為旋前會透過肌肉張力穩定關節）。在活動角度上，當手肘由屈曲位置（骨性結構較穩定）往伸直位置活動時，到達約 40度 時，若 LUCL 功能不全，橈骨頭便會滑脫，產生卡住、彈響或不穩定的滑動感。

核心知識點

  1. 疾病名稱：Posterolateral Rotatory Instability (PLRI)。
  2. 受損結構：外側尺骨韌帶 (Lateral Ulnar Collateral Ligament, LUCL)。
  3. 臨床測試：
    • Lateral Pivot-Shift Test：病患仰臥，手過頭，檢查者將前臂 旋後 (Supinate)，施加外翻 (Valgus) 與軸向壓力，手肘由伸直慢慢屈曲。在約 40度 時會感覺到橈骨頭復位的「喀拉 (Clunk)」聲（有些患者清醒時因疼痛會肌肉緊繃，需麻醉下才明顯）。
    • Chair Push-up Test：患者坐在椅子上，手掌撐著扶手（前臂旋後），試圖撐起身體（肘由屈曲變伸直）。此動作會誘發脫位感與疼痛。
  4. 關鍵參數：旋後 (Supination) + 40度 (屈曲) = 最大不穩定點。

參考資料

  1. O'Driscoll SW, Bell DF, Morrey BF. Posterolateral rotatory instability of the elbow. J Bone Joint Surg Am. 1991;73(3):440-446.
  2. Camp CL, Smith J, O'Driscoll SW. Posterolateral Rotatory Instability of the Elbow: Part I. Mechanism of Injury, Diagnosis, and Qualitative and Quantitative Anatomy. Arthrosc Tech. 2017;6(2):e401-e405.
  3. Regan W, Lapner PC. Prospective evaluation of two diagnostic apprehension signs for posterolateral instability of the elbow. J Shoulder Elbow Surg. 2006.
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