ExamWise
114年:骨科物治(2)

根據渥太華踝關節準則（Ottawa ankle rules），下列那位急性腳踝受傷選手，最需要建議他到醫院進行立即的影像學檢查？

A可步行但會疼痛，疼痛位置於前距腓韌帶者
B雖然疼痛但可以單腳站立，疼痛位置於足底中央者
C雖然疼痛但勉強可單腳站立，疼痛位置於遠端腓骨者
D可正常步行，在步態推進期，骰子骨（cuboid）下方感到疼痛者

詳細解析

本題觀念：

本題考查的核心觀念是 渥太華踝關節準則 (Ottawa Ankle Rules, OAR)。這是一套臨床決策工具，用於在急性腳踝或中足損傷後，判斷是否需要進行 X 光檢查以排除骨折。其主要目的是減少不必要的放射線暴露和醫療成本，對於排除骨折的敏感度 (Sensitivity) 極高（接近 100%）。

根據 OAR，只有在滿足以下條件之一時才建議進行 X 光檢查：

  1. 踝關節區域疼痛 (Malleolar zone pain)，且合併以下任一項：
    • 外踝 (Lateral Malleolus/Distal Fibula) 後緣 6公分內或尖端的骨壓痛。
    • 內踝 (Medial Malleolus/Distal Tibia) 後緣 6公分內或尖端的骨壓痛。
    • 受傷後立即無法承重，且在急診室檢查時也無法承重（定義為無法走四步）。
  2. 中足區域疼痛 (Midfoot zone pain)，且合併以下任一項：
    • 第五蹠骨基部 (Base of 5th Metatarsal) 的骨壓痛。
    • 舟狀骨 (Navicular) 的骨壓痛。
    • 受傷後立即無法承重，且在急診室檢查時也無法承重。

選項分析

  • A: 可步行但會疼痛，疼痛位置於前距腓韌帶者

    • 分析：前距腓韌帶 (ATFL) 位於外踝的前方，是腳踝扭傷最常受傷的韌帶。然而，OAR 特別強調的是骨骼壓痛（外踝的「後緣」或「尖端」），而非前方的軟組織或韌帶壓痛。此外，患者「可步行」表示未滿足無法承重的條件。
    • 結論：不符合 OAR 的 X 光適應症，通常診斷為單純扭傷。

  • B: 雖然疼痛但可以單腳站立，疼痛位置於足底中央者

    • 分析：足底中央並非 OAR 指定的高風險骨折壓痛點（舟狀骨或第五蹠骨基部）。且患者「可以單腳站立」暗示具有承重能力。
    • 結論：不符合 OAR 的 X 光適應症。

  • C: 雖然疼痛但勉強可單腳站立，疼痛位置於遠端腓骨者

    • 分析：遠端腓骨 (Distal fibula) 即為外踝 (Lateral malleolus) 的位置。OAR 明確指出，若外踝後緣 6 公分內或尖端有骨壓痛，即需要照 X 光。雖然題目描述「勉強可單腳站立」（可能未完全符合無法走四步的定義），但只要滿足「骨壓痛」這一項標準，就建議進行影像檢查。相較於韌帶疼痛（選項A），骨骼疼痛的骨折風險顯著較高。
    • 結論：符合 OAR 的骨壓痛標準，最需要立即進行影像學檢查。

  • D: 可正常步行，在步態推進期，骰子骨（cuboid）下方感到疼痛者

    • 分析：骰子骨 (Cuboid) 位於中足外側，並非 OAR 列出的特定壓痛點（舟狀骨和第五蹠骨基部）。此外，患者「可正常步行」，直接排除了無法承重的條件。骰子骨症候群 (Cuboid syndrome) 常見於運動員，通常不需要緊急 X 光檢查。
    • 結論：不符合 OAR 的 X 光適應症。

答案解析

根據渥太華踝關節準則，決定是否進行影像檢查的關鍵在於特定部位的骨壓痛或無法承重。

  • 選項 C 的患者疼痛位於遠端腓骨（外踝區域），屬於 OAR 定義的高風險骨折區域。即使患者能「勉強」站立，骨壓痛的存在本身就是進行 X 光檢查的充分指徵。
  • 選項 A、B、D 的疼痛位置分別位於韌帶（軟組織）、足底中央或骰子骨，且患者皆保有一定的行走或承重能力，根據準則，這些情況發生骨折的機率較低，通常不需要立即的 X 光檢查。

因此，選項 C 是最正確的答案。

核心知識點

考生應熟記 渥太華踝關節準則 (Ottawa Ankle Rules) 的五個關鍵檢查點 (Key Palpation Points) 與承重測試：

  1. 外踝後緣 (Posterior edge of Lateral Malleolus)：遠端 6 公分處或尖端。
  2. 內踝後緣 (Posterior edge of Medial Malleolus)：遠端 6 公分處或尖端。
  3. 第五蹠骨基部 (Base of 5th Metatarsal)。
  4. 舟狀骨 (Navicular)。
  5. 承重能力 (Weight-bearing ability)：受傷當下及就醫時是否能自行行走 4 步（無論是否跛行）。

臨床重要性：應用此準則可減少約 30-40% 不必要的 X 光檢查，對於急診分流與醫療資源節省至關重要。

參考資料

  1. Stiell IG, et al. "Implementation of the Ottawa Ankle Rules." JAMA. 1994;271(11):827-832.
  2. Bachmann LM, et al. "Accuracy of Ottawa ankle rules to exclude fractures of the ankle and mid-foot: systematic review." BMJ. 2003;326(7386):417.
  3. MDCalc. "Ottawa Ankle Rule". Available at: https://www.mdcalc.com/calc/104/ottawa-ankle-rule
了解本站架構