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114年:骨科物治(2)

一名右側膝上截肢患者，主訴其右側承重時軀幹往該側過度傾斜，下列何者為最可能的原因？

A義肢長度過長
B右側髖外展肌群攣縮
C鞋跟對義足的包覆過緊
D套筒對殘肢的吸附力不足

詳細解析

本題觀念：

本題主要考查膝上截肢（Transfemoral Amputation）患者的步態偏差（Gait Deviations）及其成因。特別是針對支撐期（Stance Phase）出現的側向軀幹彎曲（Lateral Trunk Bending）。

當患者在義肢側承重時，軀幹向義肢側傾斜，這種步態偏差稱為「側向軀幹彎曲」。其主要目的是為了減少髖外展肌（Hip Abductors）的力矩需求，或是為了將重心轉移到支撐面上（特別是在髖關節無法內收回中線時）。

選項分析

  • A. 義肢長度過長（Prosthesis too long）：

    • 錯誤。義肢過長主要會導致擺盪期（Swing Phase）的代償動作，如畫圓步態（Circumduction）、提髖（Hip Hiking），或是支撐期健側的踮腳步態（Vaulting）。
    • 若義肢過長影響到支撐期，通常會迫使患者為了跨越義肢而做出代償，而非單純的向義肢側傾斜。相反地，**義肢過短（Prosthesis too short）**才常導致患者為了讓腳著地或平衡而向義肢側傾斜。

  • B. 右側髖外展肌群攣縮（Right hip abductor contracture）：

    • 正確。髖外展肌攣縮會導致殘肢被固定在外展（Abduction）的位置，無法順利內收回到中線。
    • 在步態的支撐期，為了使身體重心（Center of Mass）能落在義肢的支撐底面積（Base of Support）上方以維持平衡，患者被迫將軀幹向**患側（義肢側）**傾斜。
    • 此外，外展肌攣縮也常合併外展步態（Abducted Gait），即走路時兩腳寬度過寬，此時側向傾斜也是常見的合併代償動作。

  • C. 鞋跟對義足的包覆過緊（Shoe heel too tight on prosthetic foot）：

    • 錯誤。鞋跟過緊通常指鞋子不合腳，這可能導致皮膚受損或穿脫困難，但較少直接導致明顯的軀幹側彎步態。
    • 若是「足跟墊過硬（Heel cushion too hard）」或「鞋跟過高」，通常導致膝關節不穩定或義足外轉（External Rotation），而非側向軀幹彎曲。

  • D. 套筒對殘肢的吸附力不足（Socket suspension insufficient）：

    • 錯誤。懸吊系統不足會導致活塞運動（Pistoning），即義肢在擺盪期下得比殘肢低，造成不穩定感或義足拖地。這通常會引發畫圓步態（Circumduction）或提髖（Hip Hiking）來避免絆倒，而非支撐期的軀幹側彎。

答案解析

正確答案是 B。

題目描述患者在「右側承重（支撐期）」時「軀幹往該側（右側/義肢側）過度傾斜」，這是典型的側向軀幹彎曲（Lateral Trunk Bending）。

造成此步態的常見原因包括：

  1. 患者因素：
    • 髖外展肌無力（Weak hip abductors）：類似 Trendelenburg gait 的代償，傾斜可減少力臂，減輕肌肉負擔。
    • 髖外展肌攣縮（Hip abduction contracture）：腿被限制在外展位，必須傾斜身體以維持重心平衡。
    • 殘肢疼痛（尤其是外側遠端股骨痛）：傾斜可減少外側壁對骨頭的壓力。
    • 殘肢過短（力臂不足）。
  2. 義肢因素：
    • 義肢過短。
    • 內側壁過高（High medial wall）：頂到會陰造成疼痛，患者為了避開疼痛會向義肢側傾斜（使股骨外展離開內側壁）。
    • 外側壁支撐不足。

選項中僅有 B 是導致此現象的已知成因。

核心知識點

考生應熟記膝上截肢（AKA）常見步態偏差及其對應原因（口訣：長畫圓、短側彎）：

  1. 側向軀幹彎曲（Lateral Trunk Bending）：

    • 方向：向義肢側傾斜（支撐期）。
    • 原因：義肢過短、外展肌無力、外展肌攣縮、內側壁過高/疼痛、殘肢過短。

  2. 外展步態（Abducted Gait）：

    • 特徵：支撐期步寬過寬。
    • 原因：義肢過長、內側壁過高、外展肌攣縮、骨盆帶位置不佳。

  3. 畫圓步態（Circumduction）：

    • 特徵：擺盪期義肢向外畫半圓。
    • 原因：義肢過長、膝關節摩擦力過大（彎曲困難）、懸吊不足、膝關節鎖定。

  4. 踮腳步態（Vaulting）：

    • 特徵：健側在支撐期踮腳尖。
    • 原因：義肢過長、膝關節摩擦力過大。

參考資料

  1. U.S. Department of Veterans Affairs (VA) - Gait Analysis for the Amputee: Lists "Lateral Trunk Bending" causes including "Prosthesis too short", "Weak hip abductors", "Hip abduction contracture".
  2. Physiopedia / Brainscape Prosthetics - Transfemoral Gait Deviations: Confirms "Lateral bending" is caused by "Abduction contracture" and "Short prosthesis".
  3. National Institutes of Health (NIH) - Studies on Hip Muscle Strength and Gait in Transfemoral Amputees.
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