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114年:心兒物治(2)

陳先生目前住在呼吸照護中心（respiratory care center, RCC），積極嘗試脫離呼吸器的訓練計畫，下列敘述何者錯誤？

A病人若在呼吸照護中心滯留42天，超過63天以上仍無法脫離呼吸器，就必須轉至呼吸照護病房 （respiratory care ward, RCW）或居家照護
B當陳先生有自發呼吸，且基本條件皆穩定並趨近正常時，應可做一次正式的脫離嘗試
C若在脫離時，發現患者心跳大於110 bmp時，代表不適應，則必須再度使用呼吸器
D若在脫離時，發現患者呼吸速率超過20次／每分鐘時，代表不適應，則必須再度使用呼吸器

詳細解析

本題觀念：

本題考點涵蓋了台灣健保呼吸器依賴患者整合性照護計畫 (IDS) 的轉介流程規定，以及呼吸器脫離 (Weaning) 的臨床判斷標準，特別是自主呼吸測試 (SBT) 的失敗/不耐受指標 (Signs of Intolerance)。

選項分析

  • A. 病人若在呼吸照護中心滯留42天，超過63天以上仍無法脫離呼吸器，就必須轉至呼吸照護病房 (RCW) 或居家照護

    • 正確。
    • 依據台灣健保署「呼吸器依賴患者整合性照護前瞻性支付方式」計畫，呼吸照護流程分為四個階段：
      1. 加護病房 (ICU)：急性呼吸衰竭，使用呼吸器通常 < 21天。
      2. 呼吸照護中心 (RCC)：亞急性期，針對使用呼吸器 > 21天且病情相對穩定、有脫離潛力的病人。RCC 的住院天數上限通常規定為 42天 (第22天至第63天)。
      3. 呼吸照護病房 (RCW)：慢性期，若病人連續使用呼吸器超過 63天 (ICU 21天 + RCC 42天) 仍無法脫離，則定義為長期呼吸器依賴，依規定需下轉至 RCW 或居家照護 (Home Care)。
    • 因此，選項 A 的天數描述符合現行健保規範。

  • B. 當陳先生有自發呼吸，且基本條件皆穩定並趨近正常時，應可做一次正式的脫離嘗試

    • 正確。
    • 這是啟動呼吸器脫離 (Weaning) 的標準前提。評估脫離的條件 (Weaning Profile) 通常包括：原發疾病受控、氧合狀況改善 (如 FiO2 < 0.4-0.5, PEEP < 5-8)、血流動力學穩定 (無須大量升壓藥)、有足夠的自發呼吸能力等。一旦滿足，應盡早執行自主呼吸測試 (SBT)。

  • C. 若在脫離時，發現患者心跳大於110 bpm時，代表不適應，則必須再度使用呼吸器

    • 判定為正確 (相較於D而言)。
    • 雖然許多國際指引將心跳過速的失敗標準訂為 > 140 bpm 或 比基礎值增加 > 20%，但在台灣的護理師或呼吸治療師國考題庫中，常將心跳 > 110-120 bpm 視為不耐受的警訊之一（視基礎心率而定，若基礎為80，110已增加超過35%）。
    • 即便 110 bpm 在某些臨床情境下尚可觀察，但相比於選項 D 的明顯錯誤，C 選項屬於可接受的嚴格標準描述。

  • D. 若在脫離時，發現患者呼吸速率超過20次／每分鐘時，代表不適應，則必須再度使用呼吸器

    • 錯誤。
    • 呼吸速率 (Respiratory Rate, RR) 20 次/分 是完全正常的生理數值 (成人正常範圍 12-20 次/分)。
    • 臨床上定義呼吸器脫離失敗或不耐受的呼吸速率標準，通常是 RR > 35 次/分 (或持續增加 > 50%)。
    • 淺快呼吸指數 (RSBI = RR / VT) 的脫離標準也是 < 105。若 RR 僅 20，除非潮氣容積極低 (< 0.2L)，否則不可能失敗。
    • 因此，以「超過 20 次/分」作為失敗標準是不合理的，這會導致幾乎所有正常病人都無法脫離呼吸器。

答案解析

正確答案為 D。

呼吸器脫離時的失敗/不耐受指標 (Stop criteria for SBT) 一般包括：

  1. 呼吸速率 (RR)：> 35 breaths/min (或增加 > 50%)。
  2. 心跳 (HR)：> 140 bpm (或增加 > 20%)。
  3. 血氧 (SpO2)：< 90% (或 PaO2 < 60 mmHg)。
  4. 血壓：收縮壓 > 180 mmHg 或 < 90 mmHg。
  5. 症狀：出現發紺、冒冷汗、使用呼吸輔助肌、胸腹起伏不協調 (paradoxical breathing)、意識改變或躁動不安。

選項 D 指出的「呼吸速率超過 20 次/分」屬於正常範圍，並非失敗指標。

核心知識點

  1. 台灣呼吸照護 IDS 系統分級與天數：
    • Stage 1 (ICU): < 21天。
    • Stage 2 (RCC): 22 ~ 63天 (最長停留 42天)。
    • Stage 3 (RCW): > 63天 (長期依賴)。
    • Stage 4 (Home Care): 居家照護。
  2. 呼吸器脫離失敗指標 (Weaning Failure Criteria)：
    • RR > 35 bpm。
    • HR > 140 bpm 或變化 > 20%。
    • SBP > 180 或 < 90 mmHg。
    • SpO2 < 90%。
    • RSBI > 105 (作為預測指標)。

參考資料

  1. 衛生福利部中央健康保險署 - 呼吸器依賴患者整合性照護前瞻性支付方式計畫。
  2. Respiratory Care: Principles and Practice (Dean R. Hess et al.) - Weaning and Discontinuation.
  3. MacIntyre NR, et al. Evidence-based guidelines for weaning and discontinuing ventilatory support. Chest. 2001;120(6 Suppl):375S-95S.
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