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114年:物治概論(2)

張先生85歲，因為心悸頭暈就醫，急診室的心電圖如下，有關張先生的診斷與治療，下列何者正確？ 圖片

A診斷為心房撲動併 2︰1心室傳導，應給與乙型阻斷劑（β-adrenergic blocker）
B診斷為病竇症候群（sick sinus syndrome），應給與置放永久性心臟節律器
C診斷為WPW症候群（Wolff-Parkinson-White syndrome），應給與鈣離子阻斷劑（calcium channel blocker）
D診斷為第三度房室傳導阻滯（third degree AV block），應給與乙型興奮劑（β-adrenergic agonist）

詳細解析

本題觀念：

病竇症候群 (Sick Sinus Syndrome, SSS) 之 頻脈-緩脈症候群 (Tachy-Brady Syndrome)

本題考查老年人常見的心律不整表現，特別是「病竇症候群」中的頻脈-緩脈症候群 (Tachy-Brady Syndrome)。這類患者的竇房結 (SA node) 與房室結 (AV node) 功能皆可能退化（Binodal disease），導致在出現快速心房心律不整（如心房撲動或顫動）時，卻伴隨極慢的心室反應 (Slow Ventricular Response) 或在頻脈終止後出現長過長的竇性停搏 (Sinus pause)。

影像分析：

提供的兩條心電圖導程（V1 與 II）顯示以下特徵：

  1. 心房活動 (Atrial Activity)：
    • 在導程 II 中可見明顯的鋸齒狀波 (Sawtooth waves)，這是典型的心房撲動 (Atrial Flutter) 波形。
    • 在導程 V1 中亦可見規律、快速的心房波。
    • 心房速率 (Flutter rate) 大約在 300 bpm 左右（大格約 1 格）。
  2. 心室活動 (Ventricular Activity)：
    • QRS 複合波是窄的，但在這張圖中非常稀疏。
    • 心室速率極慢 (Severe Bradycardia)：兩次 QRS 波之間的間距非常寬（超過 1.5 秒甚至更久），估計心跳速率低於 40-50 bpm。
    • 房室傳導比例 (AV conduction ratio) 並非典型的 2:1 或 4:1，而是呈現高度房室傳導阻滯或變異性傳導，導致極慢的心室反應。

綜合判讀：這是一張顯示 心房撲動 (Atrial Flutter) 合併極慢心室反應 (Slow Ventricular Response) 的心電圖。在沒有使用房室結阻斷藥物的情況下，這種表現強烈暗示內在傳導系統疾病（Intrinsic conduction system disease），符合病竇症候群的臨床表現。

選項分析

  • A. 診斷為心房撲動併 2︰1心室傳導，應給與乙型阻斷劑（β-adrenergic blocker）

    • 錯誤。
    • 診斷錯誤：若是 2:1 傳導，心室速率應為心房速率的一半（約 150 bpm），心電圖會呈現快速心搏。但此圖顯示的是極慢的心跳（Bradycardia）。
    • 治療錯誤：患者已經有嚴重的過緩心律與頭暈症狀，給予乙型阻斷劑會進一步抑制房室傳導與心跳，可能導致心搏停止 (Asystole) 或暈厥，屬於絕對禁忌。

  • B. 診斷為病竇症候群（sick sinus syndrome），應給與置放永久性心臟節律器

    • 正確。
    • 診斷合理：85歲高齡，出現「心悸」（對應心房撲動）與「頭暈」（對應心搏過緩），且心電圖顯示快速心房節律伴隨極慢的心室反應（或頻脈終止後的停搏），這是典型的 Tachy-Brady Syndrome，屬於病竇症候群的一種表現。
    • 治療正確：對於有症狀（頭暈、暈厥前兆）的病竇症候群患者，標準治療是植入永久性心臟節律器 (Permanent Pacemaker, PPM) 以解決過緩的問題。植入後若仍有快速心律不整，才可安全地合併使用抗心律不整藥物。

  • C. 診斷為WPW症候群（Wolff-Parkinson-White syndrome），應給與鈣離子阻斷劑（calcium channel blocker）

    • 錯誤。
    • 心電圖中沒有看到 Delta wave，且 WPW 合併心房撲動通常會造成極快速的寬 QRS 波心搏過速（因經由副路徑傳導），而非此圖中的窄 QRS 波且心搏過緩。

  • D. 診斷為第三度房室傳導阻滯（third degree AV block），應給與乙型興奮劑（β-adrenergic agonist）

    • 錯誤。
    • 診斷部分：雖然心電圖可能符合高度或完全房室傳導阻滯的定義（房室分離），但在臨床分類上，這種伴隨心房撲動/顫動且有症狀的綜合表現，常歸類於病竇症候群或 Tachy-Brady 表現的一部分。
    • 治療錯誤：乙型興奮劑（如 Isoproterenol）僅作為急救時的暫時性橋接治療，並非長期治療方案。對於 85 歲且有症狀的傳導阻滯/病竇患者，永久性心臟節律器才是明確且必要的治療（Class I indication）。

答案解析

患者為高齡長者，主訴心悸（源於 Atrial Flutter）與頭暈（源於 Slow Ventricular Response / Bradycardia）。心電圖證實了快速的心房撲動波，但心室反應極慢。這種「快慢交替」或「快心律、慢傳導」的現象是 病竇症候群 (Sick Sinus Syndrome) 的典型特徵，特別是 Tachy-Brady Syndrome 亞型。

治療的核心衝突在於：治療頻脈的藥物（如 Beta-blocker, CCB）會惡化緩脈；治療緩脈的藥物不適合長期使用。因此，唯一正確的策略是先植入永久性心臟節律器來確保基礎心跳（解決頭暈/緩脈），隨後再視情況使用藥物控制頻脈。故選項 (B) 為最佳解答。

核心知識點

  1. Tachy-Brady Syndrome：病竇症候群常見表現，指心跳過緩（竇性緩脈、竇性停搏、房室阻滯）與心跳過速（心房顫動、心房撲動）交替出現。
  2. 治療黃金準則：對於有症狀的 Tachy-Brady Syndrome，首選治療是永久性心臟節律器 (PPM)。單純使用藥物極度危險（抑制劑導致心跳停止，興奮劑導致心肌缺氧或更嚴重的心律不整）。
  3. 心房撲動特徵：導程 II, III, aVF 可見鋸齒狀波 (Flutter waves)，心房速率約 250-350 bpm。若未服藥且心室率 < 60 bpm，代表合併傳導系統病變。

參考資料

  1. 2018 ACC/AHA/HRS Guideline on the Evaluation and Management of Patients With Bradycardia and Cardiac Conduction Delay.
  2. Harrison's Principles of Internal Medicine, Sick Sinus Syndrome.
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