一名 35 歲男性，在上班時，突然暈倒，經過一分鐘後，自行醒來。隨即病人被送到醫院急診，一開始生命徵象都正常，忽然間，病人發生抽搐，心臟去顫器的心電圖顯示如下，請問一下何者處置較正確？
詳細解析
影像分析
心電圖顯示 V1 導程上規則、寬大的 QRS 波群（wide QRS complex），形態一致（morphology uniform），頻率快速，符合 monomorphic ventricular tachycardia（單型性心室頻脈） 的典型表現。QRS 波群寬度明顯增加，每個波形外觀相似，無明顯 P 波可辨識，排除 polymorphic VT（多型性心室頻脈，如 Torsades de Pointes）的可能。
本題觀念
本題考的是 ACLS Tachycardia with Pulse Algorithm（有脈搏的心搏過速處置流程） 中，針對 monomorphic VT with pulse（有脈搏的單型性心室頻脈） 的電擊治療方式與能量選擇。根據 2025 AHA Guidelines，monomorphic VT 合併血流動力學不穩定時，應採用 synchronized cardioversion（同步電擊）100 J（雙相）。
選項分析
(A) 若無脈搏，先給予雙相同步電擊 100 J 此選項錯誤。無脈搏的 VT（pulseless VT）在 ACLS 中視同 ventricular fibrillation（VF），應按照 Cardiac Arrest Algorithm 處置，給予不同步電擊（unsynchronized defibrillation），雙相能量為 120-200 J（依機型建議），而非同步電擊 100 J。無脈搏時使用同步電擊可能因機器等待偵測 R 波而延遲放電，導致治療延誤。
(B) 若有脈搏，先給予雙相同步電擊 100 J ✅ 此為正確答案。本題病人出現抽搐，屬於血流動力學不穩定的表現（unstable signs include seizures, altered mental status, hypotension, chest pain）。心電圖呈現 monomorphic VT，且病人有脈搏，根據 2025 AHA Electrical Cardioversion Algorithm，monomorphic VT 應給予 synchronized cardioversion 100 J。同步電擊能將電流精準投放在 R 波上，避免在心室易受傷期（vulnerable period）放電而誘發 VF。
(C) 若有脈搏，先給予雙相不同步電擊 200 J 此選項錯誤。不同步電擊（defibrillation）200 J 適用於 polymorphic VT（因 QRS 形態不規則，機器無法偵測到一致的 R 波來同步）或 pulseless VT/VF。本題心電圖為 monomorphic VT，有明確的 R 波可供同步，應使用同步電擊而非不同步電擊。對有脈搏的 monomorphic VT 直接給予不同步電擊有誘發 VF 的風險。
(D) 若有脈搏，先給予 Amiodarone 150 mg 靜脈注射十分鐘 此選項錯誤。Amiodarone 150 mg IV over 10 minutes 確實是治療 monomorphic VT with pulse 的藥物選項之一，但僅適用於血流動力學穩定（hemodynamically stable） 的病人。本題病人已出現抽搐（seizure），屬於不穩定的心搏過速（unstable tachycardia），此時應立即進行同步電擊，而非先嘗試藥物治療。ACLS 原則明確指出：unstable tachycardia → immediate synchronized cardioversion。
答案解析
本題的臨床情境關鍵在於：
- 心律判讀：心電圖顯示規則、寬大、形態一致的 QRS 波群 → monomorphic VT
- 脈搏有無：題目要求判斷有無脈搏再決定處置
- 穩定性評估：病人出現抽搐 → 不穩定的徵象
根據 2025 AHA ACLS Tachycardia Algorithm：
- 有脈搏 + 不穩定 → 立即 synchronized cardioversion
- Monomorphic VT 同步電擊能量 → 雙相 100 J
選項 (B) 完全符合以上處置原則，為正確答案。
補充說明 ACLS 2025 各種心律的同步電擊能量：
| 心律 | 同步電擊能量 |
|---|---|
| Atrial fibrillation | 200 J |
| Atrial flutter | 200 J |
| Narrow-complex tachycardia | 100 J |
| Monomorphic VT | 100 J |
| Polymorphic VT | 不同步電擊（defibrillation） |
核心知識點
- Monomorphic VT with pulse + unstable → synchronized cardioversion 100 J（雙相）
- Pulseless VT → 視同 VF → unsynchronized defibrillation 120-200 J（雙相）
- Polymorphic VT → 無法同步 → unsynchronized defibrillation
- 穩定 vs 不穩定：不穩定徵象包括 seizure、altered consciousness、hypotension、chest pain、acute heart failure → 立即電擊
- 穩定的 monomorphic VT with pulse → 可先嘗試藥物（procainamide、amiodarone、sotalol）
- 同步電擊的意義：電流投放在 R 波上，避開 T 波的 vulnerable period，降低誘發 VF 的風險