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急救考年:題

下圖為何種心律？ 圖片描述

AType-I Second degree AV block (2 度 1 房室傳導阻滯)
BType-II Second degree AV block (2 度 2 房室傳導阻滯)
CThird degree AV block (3 度房室傳導阻滯)
DSinus Bradycardia (竇性心搏過緩)

詳細解析

本題觀念

房室傳導阻滯（Atrioventricular block, AV block）是指從心房傳導至心室的電氣傳導受阻。二度房室傳導阻滯分為兩型：

  • Type I（第一型）：PR interval 逐漸延長直到某一個 P wave 不被傳導，形成 QRS complex 遺失
  • Type II（第二型）：PR interval 保持固定，但某些 P wave 突然無法被傳導，直接遺失 QRS complex

本題 ECG 顯示規則的 P wave 間隔，伴隨著固定不變的 PR interval，然後某個 P wave 後未出現 QRS complex，這是 Type II（第二型房室傳導阻滯）的典型表現。

影像分析

ECG 圖像顯示：

  • P wave：規則排列，間距一致
  • PR interval：所有傳導的 P wave 與 QRS complex 之間間隔相同（固定）
  • QRS complex：在每一個 P wave 都被傳導時出現，但某個 P wave 後缺失
  • 模式：典型的 Mobitz II 心律 — 規則的 P wave 群，其中某些 P wave 後無 QRS 跟隨
  • QRS 寬度：約顯示較寬的 QRS（>0.12秒），提示傳導阻滯位於 His bundle 遠端或束支水平

選項分析

A. Type-I Second degree AV block（2 度 1 房室傳導阻滯） ❌ Type I 的特徵是 PR interval 逐漸延長（progressive prolongation），直到某個 P wave 無法傳導。本 ECG 顯示 PR interval 保持固定，不符合 Type I 的進行性延長特徵。

B. Type-II Second degree AV block（2 度 2 房室傳導阻滯） ✅ Type II 的關鍵特徵是：

  • PR interval 保持恆定（固定）
  • 某些 P wave 突然無法傳導，無 QRS 跟隨
  • QRS 通常寬於正常（因傳導阻滯多位於 His bundle 遠端） 本 ECG 完全符合這些特徵。

C. Third degree AV block（3 度房室傳導阻滯） ❌ 三度房室傳導阻滯是完全傳導阻滯，所有 P wave 都無法傳導至心室，無任何 PR 間隔存在。本 ECG 仍有多個 P wave 被成功傳導至 QRS complex，故非三度傳導阻滯。

D. Sinus Bradycardia（竇性心搏過緩） ❌ 竇性心搏過緩的特徵是心率低（<60 bpm）但所有 P wave 都被正常傳導，每個 P wave 後都有 QRS complex。本 ECG 出現了 P wave 無 QRS 跟隨的現象，明確排除此診斷。

答案解析

本題的關鍵在於區分 Type I 與 Type II 房室傳導阻滯。

Type I（Wenckebach）的鑑別要點：

  • PR interval 逐漸延長 — 這是 Type I 的病理機制，反映傳導延遲逐步累積
  • 直到某個 P wave 無法通過，形成「dropped beat」
  • 然後 PR interval 重置，過程再次開始
  • 通常在房室結（AV node）位置發生，預後良好，多無症狀

Type II（Mobitz II）的特徵：

  • PR interval 保持固定（不進行性延長）
  • 某些 P wave 突然無法傳導，直接遺失 QRS
  • 傳導阻滯通常位於 His bundle 遠端或束支水平（因此 QRS 較寬）
  • 臨床上更危險：有較高風險進展為完全房室傳導阻滯（三度傳導阻滯）或心室停止

本 ECG 影像清晰地展示了 PR interval 的固定性，不顯示 Type I 特有的逐漸延長模式。這是診斷 Type II 的決定性特徵。

核心知識點

  1. PR interval 是鑑別關鍵：

    • Type I：❌progressive prolongation
    • Type II：✅constant/fixed interval

  2. 臨床意義的差異：

    • Type I：多位於房室結，預後良好，通常無需特殊治療
    • Type II：多位於房室結下方（infranodal），具有進展為完全傳導阻滯的風險，可能需要起搏器（pacemaker）治療

  3. ACLS 處理原則：

    • 如患者有症狀（低血壓、意識不清等），Type II AV block 為起搏器（temporary pacemaker）的指示
    • Atropine 對 Type II 療效差（傳導阻滯不在房室結），不建議單獨使用

  4. ECG 判讀步驟：

    • 先檢查 P wave：規則？
    • 檢查 PR interval：是否逐漸延長（Type I）或固定（Type II）？
    • 是否有「dropped beat」？
    • QRS 寬度如何？

參考資料

  1. Second degree AV block type 2 | ACLS-Algorithms.com
  2. Second-Degree Atrioventricular Block - StatPearls - NCBI Bookshelf
  3. AV Block: 2nd degree, Mobitz II (Hay block) • LITFL • ECG Library
  4. Second-Degree Type II AV Heart Block (Mobitz II) ECG Review
  5. Identifying and Treating Second-Degree AV Block Type I (Wenckebach or Mobitz Type I)
  6. Understanding Atrioventricular Blocks - ACLS.com
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