下圖為何種心律?
詳細解析
影像分析
此心電圖顯示以下特徵：
- 心率偏慢：QRS 間距較寬，估計心率約 40-60 bpm
- 節律規則：QRS 間距大致等距
- QRS 波窄：QRS 形態正常，表示心室去極化透過正常的 His-Purkinje 傳導系統進行
- P 波不明顯：QRS 前方無明顯竇性 P 波，部分 QRS 後方可見倒置的逆行性 P 波（retrograde P wave）
- 無鋸齒波（sawtooth pattern）：排除 atrial flutter
- QRS 非寬大畸形：排除 ventricular tachycardia
綜合以上特徵，此為典型的 junctional rhythm（接合處節律）。
本題觀念
Junctional rhythm 是指心臟的電氣起搏點從竇房結（SA node）轉移至房室接合處（AV junction，包含 AV node 及 Bundle of His）所產生的心律。當 SA node 功能低下或傳導受阻時，AV junction 作為次級起搏點接管心臟節律，其固有放電速率為 40-60 bpm。
選項分析
(A) Ventricular Tachycardia（心室頻脈）：VT 的特徵為心率通常 > 120 bpm，QRS 波寬大畸形（> 0.12 秒），可能伴有 AV dissociation。本圖心率慢、QRS 窄，與 VT 完全不符。
(B) 3° AV block（第三度房室傳導阻滯）：完全性 AV block 的特徵是心房與心室各自獨立放電（AV dissociation），心電圖上可見規律的 P 波以較快頻率出現，QRS 以較慢頻率獨立出現，P 波與 QRS 無固定關係。本圖未見獨立的規律 P 波穿插於 QRS 之間，不符合完全性 AV block。
(C) Atrial flutter（心房撲動）：Atrial flutter 的典型特徵為 lead II、III、aVF 出現鋸齒狀（sawtooth）的 flutter waves，心房率約 300 bpm，心室率取決於 AV 傳導比率（常見 2:1 → 心室率約 150 bpm）。本圖無鋸齒波，心率也遠低於 150 bpm，不符合。
(D) Junctional rhythm（接合處節律） ✔：本圖心率約 40-60 bpm，QRS 窄且規則，P 波缺如或為逆行性 P 波，完全符合 junctional escape rhythm 的診斷標準。
答案解析
正確答案為 (D) Junctional rhythm。
判讀此心電圖的關鍵在於辨識三個核心特徵：
- 心率 40-60 bpm：符合 AV junction 的固有放電速率
- QRS 窄且規則：電氣傳導經由正常的 His-Purkinje 系統，表示起搏點位於 AV junction 以上
- P 波缺如或倒置：因為電氣衝動從 AV junction 同時向上（逆行性激活心房）和向下傳導，心房去極化方向逆轉，導致 P 波倒置或被 QRS 遮蔽
Junctional rhythm 是一種「逃脫節律（escape rhythm）」，當 SA node 無法正常起搏時，AV junction 作為備用起搏點維持心臟節律。常見原因包括：竇房結功能障礙、藥物影響（beta-blockers、calcium channel blockers、digoxin）、下壁心肌梗塞、電解質異常及低血氧。
核心知識點
| 心律 | 心率 | QRS 寬度 | P 波特徵 | 關鍵鑑別點 |
|---|---|---|---|---|
| Junctional rhythm | 40-60 bpm | 窄 | 缺如/倒置/在 QRS 後 | 慢速、窄 QRS、無正常 P 波 |
| Ventricular tachycardia | > 120 bpm | 寬 (> 0.12s) | 可能 AV dissociation | 快速、寬 QRS |
| 3° AV block | 心室率慢 | 窄或寬 | P 波與 QRS 各自獨立 | P 波穿行、PR 不固定 |
| Atrial flutter | ~150 bpm (2:1) | 窄 | 鋸齒狀 flutter waves | Sawtooth pattern |
ACLS 處置原則：
- 穩定的 junctional rhythm 可能不需立即介入
- 若出現血流動力學不穩定（低血壓、意識改變、胸痛），依 ACLS bradycardia algorithm 處理：Atropine 0.5 mg IV → 經皮 pacing → Dopamine 或 Epinephrine drip
- 找出並治療根本原因（藥物、缺血、電解質）