65 歲男性(體重 75 公斤)到急診處就醫，主訴呼吸喘。血壓：80/60mmHg，心跳：45 次/分。心電圖監視器顯示一度房室傳導阻斷，經過初步檢查，病人尚無明顯心臟病史或其他重大內科疾病。下列藥物何者優先？
詳細解析
本題觀念：
症狀性心搏過緩（symptomatic bradycardia）合併血行動力學不穩定時的第一線藥物治療。根據 2025 AHA ACLS 指引，Atropine 仍為症狀性心搏過緩的首選用藥，適用於包含一度房室傳導阻斷（first-degree AV block）在內的節點性（nodal）傳導異常。
選項分析
(A) Atropine 1 mg 靜脈注射 ✅ Atropine 是 anticholinergic 藥物，透過阻斷迷走神經對竇房結（SA node）和房室結（AV node）的抑制作用，加速心率。根據 2025 AHA ACLS Bradycardia Algorithm，Atropine 1 mg IV bolus 是症狀性心搏過緩的第一線用藥，可每 3-5 分鐘重複給予，最大總劑量 3 mg。本題病人為一度 AV block（屬於節點性傳導問題），Atropine 對此類型阻斷最為有效。
(B) Isoproterenol 2-10 mcg/min 靜脈點滴 ❌ Isoproterenol 是非選擇性 beta-adrenergic agonist，雖然可提升心率，但不列入 2025 AHA ACLS 心搏過緩演算法的建議用藥。主因是 Isoproterenol 會顯著增加心肌耗氧量（myocardial oxygen demand），可能加重心肌缺血與誘發心律不整。目前 ACLS 指引中的二線藥物選擇為 Dopamine（5-20 mcg/kg/min）或 Epinephrine（2-10 mcg/min），而非 Isoproterenol。
(C) Lidocaine 75 mg 靜脈推注 ❌ Lidocaine 是 Class IB antiarrhythmic，主要用於治療心室性心律不整（如 ventricular tachycardia、ventricular fibrillation）。在心搏過緩的情境下給予 Lidocaine 不僅無效，反而可能進一步抑制心臟傳導系統，加重傳導阻斷與心搏過緩，使病情惡化。這是本題最危險的錯誤選項。
(D) Dopamine 2 mcg/min/kg 靜脈點滴 ❌ Dopamine 確實可用於心搏過緩的治療，但屬於二線用藥，僅在 Atropine 無效時才考慮使用。此外，ACLS 建議的 Dopamine 劑量為 5-20 mcg/kg/min（具有 beta-1 adrenergic 效果的劑量範圍）。本選項所列的 2 mcg/kg/min 屬於低劑量（dopaminergic dose），主要作用於腎臟血管擴張，對心率提升效果有限。即使劑量正確，在 Atropine 尚未嘗試前也不應優先使用。
答案解析
本題描述一位 65 歲男性出現呼吸喘、低血壓（80/60 mmHg）、心搏過緩（HR 45 bpm）及一度 AV block 的臨床情境，符合症狀性心搏過緩合併血行動力學不穩定的定義。
依據 2025 AHA ACLS Bradycardia with Pulse Algorithm 的處置流程：
- 確認有症狀的心搏過緩（低血壓、呼吸喘為灌流不足徵象）
- 第一線藥物：Atropine 1 mg IV bolus
- 若 Atropine 無效：考慮 transcutaneous pacing、Dopamine 5-20 mcg/kg/min 或 Epinephrine 2-10 mcg/min
一度 AV block 屬於節點層級（nodal level）的傳導延遲，Atropine 透過抑制迷走神經張力可有效改善。因此正確答案為 (A)。
核心知識點
- 症狀性心搏過緩的判斷依據：不單看心率數值，需評估是否出現低血壓、意識改變、休克徵象、缺血性胸痛或急性心衰竭等灌流不足表現
- Atropine 為第一線用藥：1 mg IV bolus，每 3-5 分鐘可重複，最大 3 mg（2025 AHA 確認首劑為 1 mg，取代舊版 0.5 mg）
- Atropine 效果有限的情境：Mobitz type II 二度 AV block、三度 AV block（尤其合併寬 QRS）— 這些屬於 infranodal block，需優先考慮 transcutaneous pacing
- 二線藥物：Dopamine 5-20 mcg/kg/min 或 Epinephrine 2-10 mcg/min
- Lidocaine 禁用於心搏過緩：屬於抗心律不整藥，會抑制傳導，用於 VT/VF
- Isoproterenol 已不在 ACLS 心搏過緩演算法中：因增加心肌耗氧量與致心律不整風險
臨床重要性
在急診面對心搏過緩病人時，快速判斷「有無症狀」是決定是否積極治療的關鍵。一度 AV block 本身通常為良性，但當合併血行動力學不穩定（如本題的低血壓與呼吸喘），就必須依 ACLS 演算法積極處置。臨床上需同時尋找並矯正可逆原因（如低體溫、電解質異常、藥物影響等），而非僅依賴藥物治療。