一位住院病人查房時主訴頭暈、四肢冰冷、潮濕，理學檢查微血管充血時間變長，脈搏規則但緩慢 45 bpm，血壓為 80/60 mmHg。EKG monitor 呈現三度 AV block 併有新的寛 QRS 波，下列處置何者最為適當？
詳細解析
本題觀念：
三度房室傳導阻斷（Third-degree AV block）合併血行動力學不穩定之緊急處置。根據 2025 AHA ACLS 指引，症狀性緩脈（symptomatic bradycardia）合併三度 AV block 及新出現寬 QRS 波時，atropine 效果不佳，應優先考慮經皮暫時性心律調節（transcutaneous pacing）或使用 chronotropic 藥物輸注（dopamine 或 epinephrine infusion）。
選項分析
(A) Adenosine 6 mg IV push： Adenosine 是一種內源性嘌呤核苷酸，藥理作用為短暫抑制 AV node 傳導，臨床上用於終止窄 QRS 的 supraventricular tachycardia（SVT）。本題病人已經是三度 AV block 且心率僅 45 bpm，給予 adenosine 會進一步抑制 AV node 傳導，使緩脈惡化甚至導致心臟停搏，屬於絕對禁忌。
(B) Dopamine 靜脈滴注 5-20 μg/kg/min：✔️ 正確答案 根據 2025 AHA ACLS bradycardia algorithm，當病人出現症狀性緩脈且 atropine 無效或不適用時（如三度 AV block 合併寬 QRS），應考慮 transcutaneous pacing 或 chronotropic 藥物輸注。Dopamine 5-20 μg/kg/min 是 ACLS 指引中明確建議的 chronotropic 藥物選項之一，可透過 β1-adrenergic 作用增加心率及心輸出量，同時具有 α-adrenergic 升壓效果，適合本題病人同時有低血壓（80/60 mmHg）的情境。在沒有 transcutaneous pacing 選項的情況下，dopamine infusion 是最適當的處置。
(C) Isoproterenol 靜脈滴注 2-10 μg/kg/min： Isoproterenol 是非選擇性 β-agonist，雖然具有正向變時作用（chronotropic effect），但並未列入 AHA ACLS bradycardia algorithm 的標準藥物選項。此外，isoproterenol 具有強烈 β2 作用導致周邊血管擴張，在病人已有低血壓（80/60 mmHg）時可能進一步降低血壓。若病人有潛在冠狀動脈缺血，isoproterenol 更是絕對禁忌，因為會增加心肌耗氧量。約 7% 病人使用 isoproterenol 時還可能出現矛盾性緩脈（paradoxical bradycardia）。
(D) Epinephrine 1 mg IV push： Epinephrine 在 ACLS 中用於緩脈時，建議以持續靜脈輸注方式給予（2-10 μg/min），而非 1 mg IV push。1 mg IV bolus 是用於**心臟停搏（cardiac arrest）**的劑量。對有脈搏的緩脈病人直接推注 1 mg epinephrine，可能導致嚴重高血壓、致命性心律不整（VT/VF），極度危險且不適當。
答案解析
本題病人呈現典型的血行動力學不穩定之症狀性緩脈：
- 頭暈、四肢冰冷潮濕 → 心輸出量不足，末梢灌流差
- 微血管充血時間延長（prolonged capillary refill time）→ 組織灌流不足
- 脈搏規則但緩慢 45 bpm → 緩脈
- 血壓 80/60 mmHg → 低血壓
- EKG：三度 AV block 合併新的寬 QRS → 阻斷位置在 His bundle 以下（infranodal block）
根據 2025 AHA ACLS bradycardia with pulse algorithm：
- Atropine 是症狀性緩脈的第一線藥物，但對三度 AV block 合併寬 QRS 效果不佳（因阻斷位置在 AV node 以下，atropine 作用於迷走神經/AV node 無法改善傳導）
- 當 atropine 無效或預期無效時，應立即考慮 transcutaneous pacing 或 chronotropic infusion（dopamine 5-20 μg/kg/min 或 epinephrine 2-10 μg/min）
- 本題選項中沒有 transcutaneous pacing，dopamine infusion 5-20 μg/kg/min（選項 B）是唯一符合 ACLS 指引的標準處置
核心知識點
- 三度 AV block 合併寬 QRS → infranodal block → atropine 通常無效 → 優先 transcutaneous pacing 或 chronotropic infusion
- ACLS bradycardia algorithm 藥物選項：dopamine 5-20 μg/kg/min 或 epinephrine 2-10 μg/min（持續輸注）
- Adenosine 用於 SVT，禁用於緩脈（會加重 AV block）
- Epinephrine 1 mg IV push 僅用於 cardiac arrest，非緩脈處置
- Isoproterenol 不在 ACLS 標準 bradycardia algorithm 中，且可能惡化低血壓
- 血行動力學不穩定徵象：低血壓、意識改變、休克徵象（四肢冰冷潮濕、capillary refill 延長）、胸痛、急性心衰竭