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急救考年:題

承上題【68 歲女性因看錯藥袋，將原本一個星期藥量的高血壓藥物一次服下，家屬趕忙將病患送到急診，到院時已經配戴氧氣面罩 6 L/min，心跳 32 bpm，血壓 120/80 mmHg，呼吸 16 cpm，體溫 36℃，SpO2 99%。病人神智清楚，且並沒有胸痛胸悶的現象，因時間因素經醫師評估無法洗胃，12 導程心電圖為 sinus bradycardia，無 ST-T 波段變化。病患在急診留觀兩小時後，生命徵象沒有變化，且病患並無出現新的症狀。醫師察覺心電圖似乎有變化，床邊的心電圖監視器上的節律如下】，此時最適合的處置是？ 圖片描述

A持續監測生命徵象
B立刻給予 atropine 1 mg iv push
C立刻貼經皮心臟節律器(Transcutaneous pacemaker，TCP)，開始予刺激
D立刻貼上 TCP 備用，但不需要立刻給予刺激

詳細解析

本題觀念

68 歲女性誤服高血壓藥物大量，導致 Mobitz Type II 二度房室傳導阻滯(Second-Degree Atrioventricular Block Type II)。該患者目前生命徵象穩定，無新症狀出現，屬於血流動力學穩定的高度傳導阻滯。ACLS 指引對此類患者的處置有明確規範。

影像分析

ECG 顯示典型的 Mobitz Type II AV block 特徵：

  • 規則房律（P wave 規則）
  • 間歇性 QRS 脫落（偶爾的 P wave 後未見 QRS）
  • 傳導的 PR interval 恆定（不進行性延長）
  • 未傳導的 P wave 與傳導的 QRS 同時出現，導致節律不規則

此模式顯示房室傳導在房室結下方(infranodal level)有固定的傳導障礙，傳導隨時可能完全中斷，對應心電圖的間歇性 QRS 脫落。

選項分析

A. 持續監測生命徵象

  • 不適合：雖然患者目前血流動力學穩定，但 Mobitz II AV block 隨時可能進展為完全房室傳導阻滯(complete heart block)，屬於危險的高度傳導阻滯，須採取預防性措施。單純監測無法應對這種風險。

B. 立刻給予 atropine 1 mg IV push

  • 不適合：Mobitz Type II 與 Mobitz Type I(Wenckebach)不同。Type II 患者對 atropine 反應差，甚至無效。根據 ACLS 指引，Mobitz II 和完全房室傳導阻滯患者通常不會對 atropine 有反應，不應作為主要治療。

C. 立刻貼經皮心臟節律器(TCP)，開始予刺激

  • 不適合：雖然患者需要準備 TCP，但目前血流動力學穩定、生命徵象無變化、無嚴重症狀，不符合「立刻開始刺激」的指標。根據 ACLS 指引，僅當患者出現嚴重症狀(休克、意識改變、嚴重灌流不足)時才立刻起動 TCP。過度治療會造成患者不適。

D. 立刻貼上 TCP 備用，但不需要立刻給予刺激 ✓

  • 正確：符合 ACLS 指引對血流動力學穩定之 Mobitz II AV block 的標準處置。應立刻準備 TCP 並貼上電極片(備戰狀態)，但不啟動刺激。此策略兼顧了：
    1. 預防性準備：隨時可立刻啟動 TCP，應對可能的完全房室傳導阻滯或血流動力學惡化
    2. 尊重患者現狀：避免不必要的電刺激(患者清醒時會感到疼痛)
    3. 監測觀察：持續監測心電圖，若出現症狀即刻啟動刺激

答案解析

Mobitz Type II AV Block 的危險性

Mobitz Type II 是一種高度傳導阻滯，具有以下特點：

  • 傳導比例可能為 2:1、3:1 或更高(即多個 P wave 後才有一個 QRS)
  • 極易進展為完全房室傳導阻滯，有猝死風險
  • 反應位置在房室結下方，血流動力學影響更大

ACLS 分層處置原則

根據最新 ACLS 指引：

  1. 所有 Mobitz II 患者應立刻貼上 TCP 電極片，因其隨時可能進展
  2. 血流動力學穩定者：貼上 TCP 但暫不起動(standby mode)，持續監測
  3. 血流動力學不穩定或出現嚴重症狀者：立刻啟動 TCP 刺激
  4. Atropine 無效：應跳過 atropine，直接進行 TCP 或使用多巴胺/腎上腺素

本例臨床決策

患者現況：

  • 血流動力學穩定(無休克、無意識改變、生命徵象未變)
  • 無新症狀出現
  • 診斷明確為 Mobitz II

最適處置：

  • 立刻貼上 TCP，準備待命(TCP standby)
  • 持續 bedside cardiac monitor 監測
  • 準備好隨時啟動刺激
  • 若出現嚴重症狀或血流動力學惡化，即刻啟動 TCP 刺激
  • 評估是否需要藥物支持(dopamine / epinephrine)以維持灌流直到定永久起搏器

核心知識點

  1. Mobitz Type II vs Type I 的管理差異

    • Type I(Wenckebach)：通常予 atropine，備準 TCP
    • Type II：直接準備 TCP，atropine 無效，高風險進展

  2. TCP 的三個時機區別

    • 立刻啟動(immediate pacing)：血流動力學不穩定、症狀嚴重
    • 備戰(standby)：高度阻滯但穩定，隨時可啟動
    • 不需準備(no pacing)：低度阻滯且穩定

  3. 藥物在高度 AV block 的有限角色

    • Atropine：對 Mobitz II 及完全阻滯無效
    • Dopamine / Epinephrine：用於維持灌流，不是治療傳導阻滯本身

  4. 持續監測的重要性

    • Mobitz II 隨時可進展為完全阻滯
    • 初期可能血流動力學穩定，但可迅速惡化
    • 準備好 TCP 可確保不延遲治療

參考資料

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