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急救考年:題

承上題【68 歲女性因看錯藥袋，將原本一個星期藥量的高血壓藥物一次服下，家屬趕忙將病患送到急診，到院時已經配戴氧氣面罩 6 L/min，心跳 32 bpm，血壓 120/80 mmHg，呼吸 16 cpm，體溫 36℃，SpO2 99%。病人神智清楚，且並沒有胸痛胸悶的現象，因時間因素經醫師評估無法洗胃，12 導程心電圖為 sinus bradycardia，無 ST-T 波段變化。病患在急診留觀兩小時後，生命徵象沒有變化，且病患並無出現新的症狀。醫師察覺心電圖似乎有變化，床邊的心電圖監視器上的節律如下】，病患在急診留觀兩小時後，突然開始有冒冷汗，覺得快要昏倒的感覺，護士測量血壓發現下降至 70/40 mmHg，其餘生命徵象維持不變，此時醫師決定要給予經皮心臟節律器(TCP)，以下何者不是合理的處置？

A在準備 TCP 的同時，可先考慮給予 Dopamine 滴注。
B使用 TCP 時，除了電氣波動外，也要確認是否產生有效脈搏。
C使用 TCP 時，當確定心臟能夠穩定地按照設定的節律跳動後，應把電流降低 10 mA，避免傷害心臟。
D使用 TCP 時，貼片位置要放置於左胸上方與右肩下，需要緊急去顫的時侯才不會妨礙電擊。

詳細解析

本題觀念

本題為反向題，考查患者因藥物過量導致嚴重心動過緩（HR 32 bpm）伴隨低血壓（BP 70/40 mmHg）時，經皮心臟節律器（TCP, Transcutaneous Pacing）的正確使用方式。須判斷何者不是合理處置。

選項分析

A. 在準備 TCP 的同時，可先考慮給予 Dopamine 滴注。 ✅ 合理處置 — ACLS 指引建議在準備起搏器期間可同時啟動血管升壓藥物（如 dopamine、epinephrine 或 atropine），以加速血液灌流恢復，是多層次治療的標準做法。

B. 使用 TCP 時，除了電氣波動外，也要確認是否產生有效脈搏。 ✅ 合理處置 — 這是 TCP 成功的必要條件。電氣捕獲（electrical capture）需搭配機械捕獲（mechanical capture）驗證，即觸及股動脈脈搏或看到血壓回升，證實起搏真正有效。

C. 使用 TCP 時，當確定心臟能夠穩定地按照設定的節律跳動後，應把電流降低 10 mA，避免傷害心臟。 ✅ 合理處置 — 建立捕獲後應逐漸降低電流至「起搏閾值」（pacing threshold）上方 2-5 mA，以減少皮膚燒傷、肌肉收縮和病患不適。降低 10 mA 屬合理的安全邊界。

D. 使用 TCP 時，貼片位置要放置於左胸上方與右肩下，需要緊急去顫的時侯才不會妨礙電擊。 ❌ 不合理處置＝答案 — 此選項有多個關鍵錯誤：

  1. 位置描述不符標準：TCP 標準位置為前側-側位（anterolateral）或前側-背側（anteroposterior），而非「左胸上方與右肩下」。
  2. Anterolateral 標準位置：右上前胸（右鎖骨下）+ 左側中腋線下方（左腋下）。
  3. Anteroposterior 標準位置（更新推薦）：左前胸（V3 位置近心尖）+ 左肩胛骨與胸椎間的背面。
  4. 選項位置無效：「左胸上方」可能與右上胸混淆，「右肩下」非標準解剖位置。
  5. 設置原則錯誤：TCP 位置選擇的依據是最小化經胸阻抗（transthoracic impedance）和提高捕獲成功率，而非主要為了「預留去顫空間」。

答案解析

答案：D

TCP 貼片放置遵循嚴格的解剖學原則，以確保最佳的電流傳導路徑和機械捕獲率。選項 D 錯誤在於：

  1. 不符 ACLS 標準位置：近期 ACLS 指引（2025）推薦兩種配置：

    • Anterolateral（最常見）：右上前胸 + 左側中腋線
    • Anteroposterior（效率更高）：左前胸 + 背面

  2. 電學優越性：最新研究表明 AP 位置相比 AL 位置：

    • 捕獲成功率提升 80%
    • 所需電流平均降低 33 mA
    • 更好地「夾住」心臟，使電流垂直穿過左心室

  3. 去顫考量不是主要因素：雖然避免干擾去顫有其考量，但貼片位置首要原則是電學效率，其次才是臨床便利性。

核心知識點

  1. TCP 適應症：症狀性心動過緩（HR <60 bpm）伴有低血壓、意識改變或灌流不足表現

  2. 標準貼片位置：

    • Anterolateral：①右鎖骨下，②左側中腋線（V6 位置）
    • Anteroposterior：①左前胸（V3 位置），②左肩胛骨背面

  3. 捕獲驗證：

    • 電氣捕獲：監視器見 pacer spike + wide QRS
    • 機械捕獲：觸及脈搏或血壓升高
    • 兩者缺一不可

  4. 電流管理：

    • 起始 0 mA，逐漸增加至捕獲
    • 建立後降至 threshold + 2-5 mA
    • 減少皮膚傷害和病患不適

  5. 併用藥物：Dopamine、Atropine、Epinephrine 可同時使用

  6. 起搏率設定：通常設 60-80 bpm（較患者固有率高 10-20 bpm）

參考資料

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