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急救考年:題

一位 78 歲女性主訴胸悶及冒冷汗到急診，血壓 80/40mmHg，ECG monitor 上心律顯示如下，下列何者錯誤？ 圖片描述

A此心律為 Third degree AV block
B首選藥物 Atropine，因為此心律對 Atropine 反應良好
C如 Atropine 無效，可以考慮使用 Dopamine 或 Epinephrine
D可使用 TCP (Transcutaneous Pacemaker)

詳細解析

本題觀念

本題考查第三度房室傳導阻滯（Third Degree AV Block/Complete Heart Block）的急性管理。患者呈現低血壓、症狀性緩脈，需判斷治療優先序。題目問「何者錯誤」，考查考生對ACLS 2025藥物療法的理解。

影像分析

ECG 特徵識別：

  • P波：規律出現，心房率約75-80 bpm（正常心房收縮）
  • QRS波群：規律且寬大（>120ms），心室率約40-45 bpm
  • PR間隔：完全脫離，無固定關係——P波與QRS無相關性，P波有時落在ST段或T波內
  • 節律：心房與心室獨立跳動，符合第三度AV阻滯典型表現

診斷確定：第三度房室傳導阻滯（Complete Heart Block）

選項分析

A. 此心律為 Third degree AV block ✅ 正確——ECG影像明確顯示完全的AV脫離（AV dissociation），心房與心室獨立收縮，是第三度AV阻滯的病理特徵。

B. 首選藥物 Atropine，因為此心律對 Atropine 反應良好 ❌ 錯誤（答案）——這是本題陷阱。雖然Atropine在ACLS演算法中常見，但它對第三度AV阻滯無效。原因如下：

  • Atropine 作用在 AV節點增加其傳導性
  • 第三度AV阻滯的問題在於AV節點完全阻斷，不是AV節點功能不足
  • Atropine 無法打通已完全阻斷的傳導路徑
  • 實證表明：第三度AV阻滯對Atropine「反應不良」（unresponsive to atropine and exercise）

C. 如 Atropine 無效，可以考慮使用 Dopamine 或 Epinephrine ✅ 正確——ACLS指南明確列出：當症狀性緩脈患者對Atropine無反應時，可考慮Dopamine或Epinephrine靜脈輸注作為第二線藥物，以增加心率及血壓。

  • Dopamine：5-20 mcg/kg/min
  • Epinephrine：2-10 mcg/min

D. 可使用 TCP (Transcutaneous Pacemaker) ✅ 正確——最首選的治療方式。ACLS指南強調，症狀性第三度AV阻滯應「無延遲地」進行經皮起搏（Transcutaneous Pacing），不依賴藥物。TCP是臨床最有效的治療方式，藥物（Dopamine/Epinephrine）僅為過渡性支持。

答案解析

答案：B

本題利用考生對「Atropine在緩脈ACLS中的常見性」的刻板印象而設計的反向題。選項B表述錯誤有二：

  1. 首選藥物認知錯誤：對第三度AV阻滯的症狀性患者，首選是TCP（經皮起搏），不是任何藥物
  2. 藥物效能認知錯誤：Atropine「對此心律反應良好」的說法完全相反——第三度AV阻滯對Atropine 完全無反應，因為Atropine無法克服AV節點的完全性阻斷

正確的治療優先序：

  1. 第一線：立即TCP（經皮起搏）— 最有效，無需延遲
  2. 第二線：Dopamine或Epinephrine — 用於TCP前的過渡性血壓支持或TCP失敗時
  3. Atropine：不用於第三度AV阻滯（無效）

核心知識點

  1. AV阻滯分類與藥物反應：

    • 一度AV阻滯：通常不需藥物
    • 二度Mobitz I型：Atropine有效
    • 二度Mobitz II型：通常需TCP
    • 三度AV阻滯：Atropine無效，TCP為標準治療

  2. Atropine 的限制：

    • 作用機制：增加AV節點傳導速度
    • 對Infra-Hisian阻滯（第二度II型、三度）無效
    • 可能反而延長PR間隔

  3. 症狀性緩脈的ACLS演算法：

    • 評估穩定性（血壓、症狀、灌流狀態）
    • 穩定患者：監測 + Atropine試驗
    • 不穩定患者（如此題）：TCP優先，藥物為輔
    • 第三度AV阻滯患者幾乎總是不穩定（心室率低）

  4. TCP 的優勢：

    • 立即有效
    • 可靠性高（mechanical capture）
    • 是第三度AV阻滯的標準治療
    • 藥物（Dopamine/Epinephrine）為bridge療法

  5. 臨床情景：

    • 患者血壓 80/40 mmHg（低血壓）
    • 症狀：胸悶、冒冷汗（低灌流症狀）
    • 診斷：ECG顯示第三度AV阻滯
    • 判斷：此患者為「不穩定的緩脈」，應立即TCP

參考資料

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