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急救考年:題

下列關於第三度房室傳導阻斷的敘述，何者正確？

A第三度房室傳導阻斷為高危險心律，當病患出現此心律時，須立即使用 TCP(經皮心臟節律器)，使病人心跳回復正常
B雖為 His Bundle 以下之傳導阻滯，Atropine 治療效果仍是很好的
C指心房激動波無法傳入房室結，心室需自行發出激動波來使心室收縮
D心室節律通常規則，與心房節律有明確關連性

詳細解析

本題觀念

第三度房室傳導阻斷（完全房室傳導阻斷，Complete Heart Block）係指心房與心室之間完全喪失傳導能力，心房激動無法任何傳入心室，因此心室必須依賴備用節律點（escape pacemaker）自行產生激動波以維持心室收縮，形成完全的「房室脫離」（AV dissociation）現象。

選項分析

選項 A：「第三度房室傳導阻斷為高危險心律，當病患出現此心律時，須立即使用 TCP，使病人心跳回復正常」

此敘述部分錯誤。雖然第三度 AV block 確實為危急心律，但治療原則並非「當病患出現時須立即使用 TCP」。根據 ACLS 2025 指南，TCP 適用於「症狀明顯的患者」（symptomatic），包括：

  • 反覆出現停博（repeated pauses）
  • 不適當的逃逸節律（inadequate escape rhythm）
  • AV node 以下的傳導阻滯

若患者血流動力學穩定、有足夠的逃逸節律且心跳維持在可接受範圍，初期可觀察。TCP 不會「使病人心跳回復正常」（恢復正常竇性心律），而是短期的代償性電氣刺激，最終需要永久植入式心律調節器（permanent pacemaker）。

選項 B：「雖為 His Bundle 以下之傳導阻滯，Atropine 治療效果仍是很好的」

此敘述錯誤。Atropine 的機轉是減少迷走神經張力，改善房室結（AVN）的傳導。然而，當阻滯部位在 His bundle 以下（包括第三度 AV block）時：

  • Atropine 可能導致心房率增加，但心室率無法改善
  • 甚至可能加重傳導阻滯程度，造成心室率進一步下降

AHA 指南明確指出：「For Mobitz II and complete block (3rd Degree block), atropine should not be relied upon」。因此 Atropine 治療效果差，不是「仍是很好的」。

選項 C：「指心房激動波無法傳入房室結，心室需自行發出激動波來使心室收縮」

此敘述正確且精確。這正是第三度 AV block 的定義：

  • 心房激動（P wave）無法任何傳入心室
  • 導致完全的房室脫離（AV dissociation）
  • 心室依賴逃逸節律點（ventricular escape pacemaker）自行產生激動波
  • 逃逸節律可源自 His bundle（窄 QRS）或心室肌（寬 QRS）

選項用「房室結」（AV node）的措詞略為簡化，但在臨床上常用此簡化表述，指代整個房室傳導系統。

選項 D：「心室節律通常規則，與心房節律有明確關連性」

此敘述錯誤。第三度 AV block 的關鍵特徵是：

  • 完全房室脫離：P wave 與 QRS complex 之間無關連性
  • ECG 顯示 PP interval 固定，RR interval 也相對規則，但兩者完全無時間關係
  • 這與「有明確關連性」的敘述矛盾

答案解析

正確答案：C

第三度房室傳導阻斷的本質是心房激動完全無法傳入心室。在正常情況下，心房激動經由房室結、His bundle、左右束支及浦肯野纖維傳導至心室肌，引起心室收縮。當此通路完全阻斷時，心室失去來自心房的激動訊號，因此必須依賴備用的起搏點（位於 His bundle 或心室）自行產生激動波。

ECG 表現為：

  • P wave 定期出現（心房固有律）
  • QRS complex 也定期出現（心室逃逸節律）
  • 但 P wave 與 QRS complex 之間完全無對應關係（房室脫離）
  • 心房率通常快於心室率

治療策略（ACLS 2025）：

  1. 初步評估患者是否有症狀及血流動力學障礙
  2. 若症狀明顯，準備並施行 TCP（首選）
  3. 可考慮給予 Atropine，但不應依賴其效果（尤其是 His bundle 以下的阻滯）
  4. 長期管理：永久植入式心律調節器

核心知識點

  1. 第三度 AV block 的定義機轉：心房激動完全無法傳入心室，形成完全房室脫離
  2. 逃逸節律的來源：
    • His bundle 逃逸：QRS 窄（<120ms）
    • 心室逃逸：QRS 寬（≥120ms）
  3. Atropine 在 His bundle 以下阻滯的限制：
    • 迷走神經阻斷只能改善房室結傳導
    • His bundle 以下的完整阻滯不受影響
    • 可能增加心房率卻降低心室率（惡化）
  4. TCP 的適應症：症狀明顯（暈厥、低血壓、胸痛、氣短、意識改變）
  5. 房室脫離的 ECG 特徵：P-P interval 固定，QRS-QRS interval 相對固定，但兩者無時間關係

參考資料

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