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急救考年:題

一位 80 歲男性，因呼吸困難及胸悶送入急診，檢傷測得生命徵象為：體溫攝氏 36.2 度，心跳每分鐘 45 下，血壓 89/51，呼吸每分鐘約 30 次，下列處置何者最不合適？

A給予氧氣
B接上心電圖監視器並完成 12 導程心電圖
C立刻給予 Amiodarone 150 mg 靜脈滴注
D準備經皮心臟節律器

詳細解析

本題觀念

本題考查 ACLS 對於「低血容休克型bradycardia」的正確管理策略。患者呈現典型之心臟衝擊導致之淺昏迷前期表現：心跳過慢（45 bpm）、血壓嚴重偏低（89/51 mmHg）、呼吸過快代償（30/min）、體溫正常。此臨界情況需要迅速的輔助支持與適當的藥物選擇。

選項分析

A. 給予氧氣 ✅ 合適

  • ACLS 2025 準則強調「早期管理應強調氣道、呼吸、循環支持，按需給予氧氣」
  • 患者呼吸每分鐘 30 次（過度換氣代償缺氧），血氧飽和度極可能低下
  • 提高組織灌流與含氧量是穩定血動力學的基礎

B. 接上心電圖監視器並完成 12 導程心電圖 ✅ 合適

  • ACLS 準則明確指示：「立即開始心電監測、血壓監測、血氧濃度監測，並在不延遲急迫治療的情況下取得 12 導 ECG」
  • 12 導 ECG 可快速診斷高度房室傳導阻滯（如完全性房室傳導阻滯）、急性心肌梗塞等可逆原因
  • 監護儀可追蹤心律變化，指導進一步治療

C. 立刻給予 Amiodarone 150 mg 靜脈滴注 ❌ 不合適（答案）

  • 致命性錯誤：Amiodarone 是 Class III 抗心律不整藥物（鉀離子通道阻斷劑），具有強力的負性變時作用與負性變力作用
  • Amiodarone 的主要副作用包括低血壓與bradycardia——患者已經同時存在兩者
  • ACLS 準則明確指示：Amiodarone「禁忌於 cardiogenic shock、嚴重竇房節功能不全伴顯著竇性bradycardia、二或三度房室傳導阻滯（無節律器）、以及因bradycardia引發昏迷之患者」
  • 在此臨界低灌流狀態下給予 Amiodarone 將加劇心跳下降、血壓進一步崩潰，無異於推向心臟停搏
  • Amiodarone 之適應症僅限於「心搏停止時之無脈性心室顫動或無脈性心室心搏過速」，不適用於有脈搏之bradycardia

D. 準備經皮心臟節律器 ✅ 合適

  • 患者符合「症狀性bradycardia 伴隨明顯灌流不足之徵象」
  • ACLS 2025 準則強調：「如果 bradycardia 引起持續之意識改變、嚴重缺血性胸痛、充血性心臟衰竭、低血壓或其他休克徵象，應準備進行經皮節律輸出」
  • 經皮節律器（transcutaneous pacing, TCP）是「應立即實施，無需延遲以給藥」的介入手段，尤其適用於高度房室傳導阻滯患者
  • 設定 60 bpm，可改善心輸出量並增加血壓

答案解析

正確答案：C（Amiodarone）

本患者的臨界狀況分析：

  1. 診斷印象：高度可能為「完全性房室傳導阻滯（Complete Heart Block, CHB）」或「高度房室傳導阻滯」，因為心率極低、血壓嚴重下降、無明確 ACS 跡象

  2. ACLS 正確管理順序：

    • 立即給予吸氧與監護監測
    • 快速 12 導 ECG 確認診斷
    • 第一線藥物：Atropine 1 mg IV bolus（若有效可每 3-5 分鐘重複，最多 3 mg）
    • 若藥物無效或症狀持續惡化：立刻啟動經皮節律器，無需等待
    • 考慮多巴胺或腎上腺素持續輸注作為支持

  3. 為何 Amiodarone 不合適：

    • 抗心律不整藥物的治療目標是「加快過慢的心律」或「減慢過快的心律」
    • Amiodarone 在此情況下會「加快」心律惡化（負性變時作用），導致血壓崩潰與心臟停搏
    • 在 ACLS 指南中，Amiodarone 專用於「停搏型心律失常」（VF/pVT），不可用於有脈搏之bradycardia

核心知識點

  1. 症狀性 Bradycardia 的定義

    • 心率通常 <50 bpm
    • 伴隨意識改變、低血壓、休克跡象、缺血性胸痛或心衰徵象
    • 血動力學不穩定是治療指標，而非心率數值本身

  2. 藥物選擇邏輯

    • Atropine：迷走神經阻斷劑，增快心率→首選（最多 3 mg）
    • Dopamine：5-20 mcg/kg/min，既增快又增強收縮力→第二線
    • Epinephrine：2-10 mcg/min，強力正性變力與變時→備用
    • Amiodarone：禁忌→加重bradycardia
    • Lidocaine：禁忌→加重bradycardia

  3. 經皮節律器（TCP）之角色

    • 機械性增加心輸出量
    • 不依賴心臟傳導系統
    • 適用於所有高度房室傳導阻滯患者
    • 無需等待藥物反應，應立即準備並必要時啟動

  4. 完全性房室傳導阻滯（CHB）的 ACLS 管理

    • 不可用任何減速藥物（包括 beta-blockers、calcium channel blockers、amiodarone）
    • 應避免迷走刺激（冷水浸臉、按摩頸動脈竇等）
    • 優先使用 TCP，藥物僅作輔助

參考資料

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