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急救考年:題

王先生是一位 51 歲的老師，過去有高血壓及糖尿病的病史，今日突然覺得頭昏及胸口悶痛不適，由家人帶入急診。於急診時發現，病人心跳每分鐘 45 下，血壓 65/35，呼吸每分鐘 25 下，兩側肺部有囉音，心電圖如下，您將做何處置？ 圖片描述

A狀況緊急，立刻給予 Epinephrine 1 mg 靜脈注射
B血壓過低，立刻給予 500 ml 生理食鹽水靜脈灌注
C使用經皮心臟節律器(TCP)
D先會診心臟科，待專科來後再決定

詳細解析

本題觀念

本題考查對 ACLS 無脈搏心搏停止情境下症狀性緩慢心律不整(symptomatic bradycardia with shock)的識別與管理。患者呈現以下危險信號：

  • 心動過緩：心率 45 bpm（正常 60-100 bpm）
  • 低血壓：BP 65/35（代表嚴重的灌流不足，MAP = (65 + 2×35)/3 ≈ 45 mmHg）
  • 呼吸急促：RR 25 次/分（正常 12-20）
  • 肺部囉音：雙側肺部有 crackles，提示肺部充血（cardiogenic pulmonary edema）
  • ECG：顯示第二度房室傳導阻滯(Mobitz II)或高度房室傳導阻滯(high-degree AV block)

這些臨床表現符合「不穩定性緩慢心律不整」的診斷標準。

影像分析

心電圖顯示：

  • 主要節律：規則的寬 QRS 複合波(wide QRS complexes)
  • P 波特徵：清晰可見的 P 波，部分不伴隨 QRS（提示房室傳導阻滯）
  • PR 間隔：漸進延長或完全不傳導
  • 診斷：第二度房室傳導阻滯(Mobitz type II)或更高度的房室傳導阻滯
  • 心室率：約 40-50 bpm，符合患者臨床呈現的心率

這種心律的特點是下位心房可以保持正常節律，但房室傳導選擇性阻滯，導致心室率嚴重減低，無法維持足夠的心排量。

選項分析

A. 立刻給予 Epinephrine 1 mg 靜脈注射

  • ❌ 不是首選。Epinephrine 主要用於無脈搏心搏停止(cardiac arrest)的 VF/pulseless VT，或低血壓/低灌流狀態對其他治療無反應時
  • 本題患者雖有低血壓，但應先嘗試改善傳導缺陷本身
  • Epinephrine 無法解決房室傳導阻滯的根本問題

B. 給予 500 ml 生理食鹽水靜脈灌注

  • ❌ 禁忌。患者已有肺部充血(bilateral crackles)，表示體液過載
  • 急速輸液會加重肺部充血，可能導致急性肺水腫惡化
  • 低血壓在此情況下是由於心律過緩導致心排量不足，不是因為血容量不足

C. 使用經皮心臟節律器(TCP) ✓

  • ✅ 正確答案
  • TCP 是對症狀性心動過緩合併血流動力學不穩定的第一線治療
  • 適應症完全符合：
    • 症狀性緩慢心律(HR 45 bpm)
    • 低血壓(BP 65/35)
    • 肺部充血/心源性肺水腫(cardiogenic pulmonary edema)
    • 房室傳導阻滯(高度傳導缺陷)
  • TCP 可以立即提升心室率，改善心排量，恢復組織灌流
  • 起效快速(秒級)，無藥物延遲
  • 2025 ACLS 指南建議在藥物治療(atropine)效果不佳或無效時立即使用 TCP

D. 先會診心臟科，待專科來後再決定

  • ❌ 不可接受。患者血流動力學已嚴重不穩定，不能等待
  • 現有條件已足以開始治療(ACLS protocol)
  • 延遲治療會增加發生突然心搏停止(cardiac arrest)的風險
  • 可以在 TCP 進行中同時聯繫心臟科進行進一步管理

答案解析

正確答案：C（使用經皮心臟節律器）

此病患滿足「不穩定性緩慢心律不整」的所有診斷標準，TCP 是標準的 ACLS 處置流程：

  1. 立即評估：

    • 確認有脈搏但心率過緩(45 bpm)
    • 確認血流動力學不穩定(低血壓、低灌流症狀)
    • 確認心電圖異常(房室傳導阻滯)

  2. TCP 的優勢：

    • 起效快：數秒內增加心室率
    • 非藥物：迴避藥物代謝及副作用延遲
    • 可逆：可隨時停止
    • 橋接作用：為進一步治療(transvenous pacing、治療原因)爭取時間

  3. 並行措施：

    • 建立靜脈通路
    • 持續心電圖監測
    • 考慮 atropine 0.5-1 mg IV(如果無禁忌)作為輔助
    • 聯繫心臟科進行經食道心臟節律器(esophageal pacing)或臨時暫時性經靜脈起搏器(temporary transvenous pacemaker)評估
    • 檢查並治療根本原因(AMI、電解質紊亂、藥物毒性等)

  4. 為什麼不是其他選項：

    • Epinephrine：適用於無脈搏狀態或對其他治療無反應，非初始治療
    • 輸液：違反禁忌，已有肺水腫
    • 等待專科：延遲危及生命，不符合 ACLS 時間敏感性原則

核心知識點

  1. 症狀性緩慢心律不整的診斷標準

    • 心率 < 60 bpm(通常 < 50 bpm)
    • 血流動力學不穩定的症狀：低血壓、意識改變、胸痛、呼吸困難
    • 心電圖異常：房室傳導阻滯、竇性緩慢、房撲等

  2. TCP 的適應症

    • 症狀性緩慢心律不整合併血流動力學不穩定
    • 無脈搏無電活動(PEA)合併緩慢心率
    • 藥物反應不佳的患者
    • 需要立即增加心率但無法等待藥物起效

  3. TCP 的禁忌症

    • 相對禁忌：無脈搏心搏停止超過 20-30 分鐘(無經皮心肺復甦術 ECMO)
    • 不包括肺水腫或低血壓(這是 TCP 的適應症，不是禁忌症)

  4. 房室傳導阻滯的 ACLS 處置層級

    • 一度房室傳導阻滯：觀察，無需起搏
    • 二度房室傳導阻滯 Mobitz I(Wenckebach)：通常觀察，symptomatic 時考慮 atropine
    • 二度房室傳導阻滯 Mobitz II：有症狀時需 TCP(如本題)
    • 三度房室傳導阻滯(完全傳導阻滯)：symptomatic 時立即 TCP

  5. 肺水腫合併緩慢心律的處置邏輯

    • 肺水腫的根本原因：心排量不足 → 反射性體液瀦留 → 肺充血
    • 治療邏輯：改善心排量(TCP) > 利尿藥物
    • 不應給予液體：會加重肺水腫
    • 應改善原發性問題(房室傳導缺陷)

參考資料

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