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急救考年:題

49 歲男性，到急診室求診，主訴胸痛、盜汗 30 分鐘，血壓 85/60 mmHg，心跳 58 次/min，呼吸 29 次/min，您正好在急診室值班，此時您的處置應為 ? 1.NTG 舌下使用 2.Morphine 3mg IV push 3.O2 Nasal 5L/min 4. Demerol 50 mg IM 5. Aspirin (100mg) 3 顆口服

A1，3，5
B1，2，3
C3，5
D1，2，3，5

詳細解析

本題觀念

本題考查急性冠心症(Acute Coronary Syndrome, ACS)患者併發嚴重血液動力學不穩定(血壓過低與心搏過緩)時的緊急處置原則。關鍵在於辨識各類藥物的血壓禁忌症(hypotension contraindications)。

選項分析

選項1：NTG舌下使用

  • 禁忌症：血壓 ≤ 90 mmHg或低於基值30 mmHg以上
  • 本患者血壓85/60 mmHg，明顯低於90 mmHg
  • NTG為血管擴張劑，會進一步下降血壓，可能導致冠狀動脈灌流壓下降，加重心肌缺血
  • 不應給予 ❌

選項2：Morphine 3mg IV push

  • 禁忌症：血壓過低、心搏過緩
  • Morphine具有血管擴張與負性肌力作用，會加重低血壓
  • 本患者HR 58 bpm屬心搏過緩範圍(正常50-100)，已接近Morphine禁忌界線
  • 不應給予 ❌

選項3：O₂ Nasal 5L/min

  • 無血壓禁忌症
  • 急性冠心症患者有氣促(RR 29 bpm)與潛在缺氧風險
  • 提高血氧濃度有助維持冠狀動脈灌流，改善心肌氧供給
  • 應給予 ✓

選項4：Demerol 50mg IM

  • Demerol(Meperidine)同樣具有血管擴張與呼吸抑制作用
  • 在低血壓與心搏過緩患者禁用
  • 肌肉注射給藥方式在ACS中已不推薦(優先IV或口服)
  • 不應給予 ❌

選項5：Aspirin (100mg) 3顆口服

  • 無血壓禁忌症
  • 抗血小板聚集，減少血栓形成風險
  • 在低血壓患者仍可安全給予
  • 應給予 ✓

答案解析

正確答案：C (3, 5)

本患者的臨床特徵為：

  • 血壓85/60 mmHg (嚴重低血壓)
  • 心率58 bpm (心搏過緩)
  • 呼吸29次/min (代償性速呼吸)

ACLS 2025指南明確指出，NTG與Morphine在以下情況下為絕對禁忌症：

  1. 收縮壓 < 90 mmHg或低於基值超過30 mmHg
  2. 心率 < 50或 > 100 bpm(NTG)
  3. 心搏過緩或心搏過速(Morphine)

本患者同時滿足低血壓、心搏過緩兩項禁忌，排除選項1和2。Demerol亦因同樣原因禁忌，排除選項4。

安全的處置為：

  • 氧氣：維持CPP(冠狀動脈灌流壓)，改善心肌氧供
  • Aspirin：早期抗血栓療法，無血動力學禁忌

核心知識點

  1. 血壓禁忌藥物速記

    • NTG禁忌：SBP < 90 mmHg或下降 > 30 mmHg、HR < 50或 > 100
    • Morphine禁忌：低血壓、心搏過緩、呼吸抑制風險
    • Aspirin無血壓禁忌症
    • 氧氣無血壓禁忌症

  2. 右室梗塞(RV MI)特殊考量

    • 下壁梗塞患者常見RV涉及
    • 右室依賴前負荷維持心輸出量
    • 硝酸鹽、血管擴張劑會導致嚴重低血壓
    • 此類患者需靜脈輸液補充而非給藥

  3. 低血壓ACS的初始策略

    • 不給予血管擴張劑(NTG、硝酸鹽)
    • 不給予負性肌力藥物(Morphine、β-blocker)
    • 給予抗血小板劑(Aspirin、P2Y12拮抗劑)
    • 給予氧氣維持SpO₂
    • 準備液體復甦或血管升壓劑

  4. ACLS 2025更新重點

    • 血動力學參數成為用藥決策的關鍵
    • 嚴格遵守禁忌症範圍避免IAD(Iatrogenic Adverse Drug event)
    • 優先給予無禁忌症且有益的療法

參考資料

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