ExamWise
急救考年:題

一位70歲男性STEMI病患，主訴胸悶、冒冷汗，呈現端坐式呼吸，血氧90%，血壓80/60 mmHg，EKG 監視器顯示為竇性心搏過速，速率為 140/min，理學檢查時發現頸靜脈怒張，兩側肺葉有明顯囉音，準備要做心導管，但病人卻因急性肺水腫而無法躺平，此時應先給予何種處置？

AMorphine 3 mg IV 。
B舌下給予 NTG 一顆 。
C先給予 Verapamil 2.5-5 mg IV slowly push 讓心跳過速減緩。
D給予氣管內管插管，先維持呼吸道及呼吸。

詳細解析

本題觀念

本題考察 STEMI 合併心源性肺水腫及心源性休克時的優先處置順序。患者出現典型的失代償性心臟衰竭表現（端坐式呼吸、低血氧、高血壓低、明顯肺囉音、頸靜脈怒張），且因急性肺水腫無法平躺。在此生死攸關的臨界狀況下，必須遵循 ACLS 基本原則：優先維持氣道通暢與呼吸。

選項分析

A. Morphine 3 mg IV

  • 嗎啡具有血管擴張、利尿、焦慮緩解功能，傳統上用於心源性肺水腫
  • 但在此患者血壓已低（80/60 mmHg）、呈現心源性休克狀態，嗎啡會進一步降低血壓和心輸出量，可能導致崩潰
  • 不是此刻優先選擇

B. 舌下給予 NTG 一顆

  • 硝酸鹽類藥物有效緩解肺水腫，但同樣需要足夠血壓支持
  • 患者血壓 80/60 mmHg，已是相對低血壓，給予 NTG 會進一步降血壓，風險大於效益
  • 不適合在此生命危在旦夕時施用

C. Verapamil 2.5-5 mg IV slowly push

  • 非二氫吡啶類 (non-DHP) 鈣離子通道阻斷劑，具有負性肌力作用
  • 患者血壓已低、心源性休克、肺水腫，使用 Verapamil 只會惡化心臟功能
  • 絕對禁忌

D. 給予氣管內管插管，先維持呼吸道及呼吸

  • ✓ 正確答案
  • 符合 ACLS 的 ABCs 優先原則（Airway → Breathing → Circulation）
  • 患者已呈現呼吸衰竭跡象：血氧 90%、明顯肺囉音、無法平躺、端坐式呼吸
  • 插管能確保氣道通暢、提供正壓通氣、改善肺泡換氣、預防吸入
  • 一旦氣道穩定、呼吸得以支持，才能進行後續的藥物療法、血流動力學支持、心導管介入

答案解析

D 是正確答案。本題的核心在於辨識患者處於何種臨界狀態，以及 ACLS 的優先順序。

  1. 生命威脅評估

    • 血氧 90%（正常 >95%）、端坐式呼吸、明顯肺囉音 → 呼吸衰竭跡象
    • 血壓 80/60 mmHg、心率 140/min → 心源性休克
    • 無法平躺 → 肺水腫嚴重，側臥或直立才能稍緩呼吸困難
    • 此為「呼吸威脅 > 循環威脅」的時刻

  2. ACLS 優先原則

    • 無呼吸道，一切藥物與電擊無效
    • 當患者呼吸衰竭迫在眉睫，必須先建立呼吸支持
    • 插管後才能進行後續療法（升壓藥、IABP、緊急心導管）

  3. 為何不先用藥物？

    • Morphine：降血壓、抑制呼吸
    • NTG：降血壓（已低血壓禁忌）
    • Verapamil：降心輸出量（休克禁忌）
    • 所有血管作用藥物在「呼吸衰竭迫在眉睫」時都是次級選擇

  4. 插管後的步驟（ACLS sequence）

    • 氣道穩定後 → 正壓通氣改善氧合
    • 同時建立靜脈通路、監測血壓
    • 給予升壓藥（Dobutamine、Dopamine）或血管收縮劑支持血壓
    • 積極準備緊急心導管（冠狀動脈介入、IABP、ECMO 評估）

  5. 文獻支持

    • 2025 ACLS guidelines 強調：呼吸衰竭患者「無法通過 NIV 改善」或「正在惡化」時，應立即進行插管
    • 本患者已是 SpO2 90% 且無法平躺，NIV 效能有限且無時間延遲

核心知識點

  1. STEMI 合併心源性休克 + 肺水腫的三大治療柱

    • 呼吸支持（氧氣 → CPAP/BiPAP → 插管）
    • 血流動力學支持（升壓藥、容量管理、IABP）
    • 冠狀動脈再灌流（立即心導管或溶栓）

  2. 優先順序辨識

    • 若患者能平躺、SpO2 >92%、呼吸柔和 → 優先藥物 + 準備心導管
    • 若患者無法平躺、SpO2 <90%、呼吸努力大 → 立即插管
    • 本題患者屬於後者

  3. 血壓低迷的患者為何不適合藥物？

    • Morphine、NTG、Verapamil 都會擴張血管或抑制心功能
    • 收縮壓 80 mmHg 已是危急邊界，進一步降壓 = 多器官灌流不足 = 死亡
    • 當務之急是維持呼吸與灌流，而不是急著緩解症狀

  4. 為何 ACLS 強調 ABCs？

    • A (Airway)：無氣道，呼吸停止 → 大腦無氧 → 數分鐘內死亡
    • B (Breathing)：無呼吸，血氧下降 → 全身缺氧 → 器官衰竭
    • C (Circulation)：無循環，器官灌流不足 → 器官壞死
    • A > B > C 的優先順序不可顛倒

  5. 臨床決策要點

    • 患者「無法躺平」是提示：肺水腫急性化，正壓通氣已不足
    • 此時延遲插管 = 呼吸衰竭進展 = 氣道反射喪失 = 嘔吐誤吸 = 死亡
    • 先保護氣道，再進行血流動力學支持

參考資料

了解本站架構