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急救考年:題

關於 Nitroglycerin 靜脈注射何者為正確？

A藥理機轉可使冠狀動脈平滑肌收縮，提昇後負荷，讓血壓上昇，以增加冠狀動脈血流
BAMI 的病人即使血壓小於 90 mmHg 仍應使用
C適合給予右心室心肌梗塞的病人
D病人於 24 小時內使用過 Phosphodiesterase 抑制劑時(如威而鋼)，應避免使用該藥

詳細解析

本題觀念

本題考查 Nitroglycerin (NTG) 靜脈注射的使用禁忌，特別是與磷酸二酯酶-5 (PDE5) 抑制劑的交互作用。ACLS 2025 強調藥物安全性，這是臨床急救時的關鍵知識點。

選項分析

A. 藥理機轉可使冠狀動脈平滑肌收縮，提昇後負荷，讓血壓上昇，以增加冠狀動脈血流 ❌

  • 完全錯誤。NTG 的作用機轉是 血管擴張，而非收縮
  • NTG 作用於血管平滑肌，增加 cGMP 濃度，導致血管放鬆
  • 結果是降低後負荷與血壓，非升高
  • 它能改善冠狀動脈血流是因為減少心臟工作負荷與氧耗，而非血壓上升

B. AMI 的病人即使血壓小於 90 mmHg 仍應使用 ❌

  • 錯誤。低血壓是 NTG 的絕對禁忌
  • ACLS 指南：SBP <90 mmHg 時不應給予 NTG
  • 低血壓 AMI 患者（特別是右心室梗塞）給予 NTG 會導致災難性的進一步血壓下降
  • NTG 的首要監測指標就是血壓

C. 適合給予右心室心肌梗塞的病人 ❌

  • 錯誤。右心室梗塞 (RV infarction) 是 NTG 的絕對禁忌
  • 右心室梗塞患者的左心室功能取決於前負荷 (preload-dependent)
  • NTG 透過靜脈擴張減少靜脈回流，降低前負荷
  • 在 RV 梗塞患者，前負荷下降會導致心搏出量急劇下降，造成心源性休克
  • 這類患者需要輸液補充前負荷，而非給予血管擴張劑

D. 病人於 24 小時內使用過 Phosphodiesterase 抑制劑時(如威而鋼)，應避免使用該藥 ✅

  • 正確。這是重要的藥物交互作用禁忌
  • PDE5 抑制劑（sildenafil/Viagra、tadalafil/Cialis、vardenafil）與 NTG 的交互作用機制：
    • 兩種藥物都透過增加 cGMP 濃度引起血管平滑肌放鬆
    • 共同使用導致 cGMP 過度累積，造成過度血管擴張與致命性低血壓
  • 時間窗：
    • Sildenafil / Vardenafil：24 小時內禁忌
    • Tadalafil (Cialis)：48 小時內禁忌（半衰期較長）
  • 患者可能因害羞而隱瞞用藥，臨床必須主動詢問

答案解析

正確答案：D

Nitroglycerin 的主要禁忌包括：

  1. PDE5 抑制劑共用 — 導致致命性低血壓（選項 D）
  2. 低血壓 (SBP <90 mmHg) — 會進一步惡化血壓
  3. 右心室梗塞 — 患者前負荷依賴，NTG 導致血流動力學崩潰

A、B、C 都是常見的臨床誤解，學生容易混淆 NTG 的藥理作用。選項 D 是目前 ACLS 考試最常強調的實務禁忌，因為：

  • 患者常隱瞞勃起功能障礙用藥
  • 急救人員必須主動詢問
  • 後果是可預防的致命低血壓

核心知識點

  1. NTG 的藥理作用

    • 增加 NO-cGMP 通路，導致血管平滑肌放鬆
    • 結果：靜脈與動脈均擴張（靜脈優先）
    • 臨床效果：降低前負荷→後負荷，改善心肌氧耗
    • 血壓會下降，不是上升

  2. NTG 的絕對禁忌清單

    • SBP <90 mmHg（低血壓）
    • RV 梗塞（前負荷依賴）
    • PDE5 抑制劑 24-48 小時內使用
    • 磷酸二酯酶-1 抑制劑 (milrinone)
    • 右心室梗塞合併低血壓

  3. PDE5 抑制劑交互作用

    • Mechanism: cGMP 累積 → 過度血管擴張
    • 常見藥物：sildenafil (Viagra)、tadalafil (Cialis)、vardenafil (Levitra)
    • 時間限制：sildenafil/vardenafil 24小時，tadalafil 48小時
    • 後遺症：可能需要血管升壓劑救治

  4. 臨床詢問技巧

    • 在 AMI/ACS 患者中，應禮貌但直接詢問最近 48 小時內的勃起功能障礙用藥
    • 特別是年長男性患者容易隱瞞
    • 護理記錄應詳細記載患者用藥歷史

  5. ACLS 2025 重點

    • NTG 在 ACS 中的角色是症狀緩解與後負荷減輕，非血壓升高
    • 先檢查禁忌，再給藥
    • 持續監測血壓與心率
    • PDE5 抑制劑是常被遺忘但致命的交互作用

參考資料

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