急救考年:題
65 歲男性，有抽煙史，服用威而剛後與妻子行房時忽然感覺胸痛，至急診求診，血壓為 114/75 mmHg，12 導程心電圖呈現 V2-V5 ST 段上昇。下列治療何者為非？
AMorphine 3mg IV
B儘快安排心導管治療
C舌下給予 NTG
D口服 Aspirin
詳細解析
本題觀念
本題考核 STEMI 急性治療中的藥物禁忌，特別強調 PDE5 抑制劑與硝酸鹽類藥物的嚴重交互作用。患者服用威而剛（sildenafil，PDE5 抑制劑）後發生 STEMI，必須慎選療法。
選項分析
A. Morphine 3mg IV ✅ 正確
- 嗎啡是 STEMI 患者疼痛控制首選
- 劑量適當（通常 2-4 mg IV，可每 5-15 分鐘遞增 2-8 mg）
- 無與 PDE5 抑制劑的絕對禁忌
- 可用於不能使用硝酸鹽的患者
B. 儘快安排心導管治療 ✅ 正確
- Primary PCI 是 STEMI 標準治療（門球時間目標 ≤120 分鐘）
- 與 PDE5 抑制劑無禁忌
- 是根本治療方式
D. 口服 Aspirin ✅ 正確
- STEMI 初始治療必需用藥
- 初始劑量 162-325 mg（咀嚼）
- 與 PDE5 抑制劑無直接交互作用
- 是抗血栓治療基礎
C. 舌下給予 NTG ❌ 錯誤（為非）
- NTG（硝酸甘油）與 PDE5 抑制劑有絕對禁忌
- Sildenafil 在體內作用時間 24 小時
- 兩者共同作用機轉：增加 cGMP 介導的血管擴張
- 合併使用將導致嚴重低血壓
- PDE5 抑制劑降低硝酸鹽代謝，加強硝酸鹽效應
- FDA 標籤明確禁止此組合
- 即使患者血壓目前穩定（114/75 mmHg），給予 NTG 仍有重大風險
答案解析
正確答案：C（舌下給予 NTG）
本題的關鍵在於認識 PDE5 抑制劑與硝酸鹽類的嚴重交互作用。患者服用威而剛（sildenafil）後 24 小時內發生 STEMI，此時 sildenafil 仍在體內發揮效應。
NTG 與 PDE5 抑制劑的禁忌機轉：
- 兩者都促進一氧化氮（NO）的釋放
- PDE5 抑制劑阻止 cGMP 分解，延長其效應
- NTG 增加 cGMP 產生
- 雙重作用導致過度血管擴張，引發嚴重低血壓
- 低血壓可能導致冠狀動脈灌流不足，加重心肌缺血
STEMI 的標準治療包括嗎啡（疼痛控制）、阿司匹林（抗血栓）、立即 PCI（血流恢復）；但在 PDE5 抑制劑使用者中必須避免 NTG。若患者必須使用血管擴張劑控制血壓，應選擇其他類藥物（如 IV 硝普鈉或其他血管擴張劑）而非硝酸鹽類。
核心知識點
- PDE5 抑制劑列表：sildenafil（威而剛）、tadalafil（犀利士）、vardenafil（樂威壯）、avanafil（斯坦尼）
- 硝酸鹽類停用時間：
- Sildenafil/Vardenafil：需間隔 24 小時
- Tadalafil：需間隔 48 小時
- Avanafil：需間隔 12 小時
- STEMI 標準四項治療：
- P（Pain relief）：嗎啡
- O（Oxygen）：維持 SpO₂ ≥94%
- N（Nitrogen oxide）：通常是 NTG，但本例禁忌
- I（Intervention）：Primary PCI
- 臨床決策：患者若有 PDE5 抑制劑使用史，務必在用藥前詢問給藥時間，避免硝酸鹽類