急救 - 急性冠心症治療考古題解析 - 民國115年

本題考查 PCI（經皮冠狀動脈介入術）的 Class I 適應症。根據 2025 ACC/AHA 《急性冠狀動脈症候群指南》，Class I 表示「強烈建議」，是臨床證據充分、廣泛共識的治療方式。題目要求選出符合 Class I 的情境。

A. 50 歲 NSTEMI 病人，剛發作，且無「高危險性」之因子

B. 75 歲 NSTEMI 病人，發作 6 小時，嚴重左心室功能異常及心因性休克

NSTEMI 合併心因性休克（cardiogenic shock）
嚴重左心室功能異常（severe LV dysfunction）
這是「高危 NSTEMI」的典型表現
根據 2025 ACC/AHA 指南：「在心因性休克或血液動力學不穩定的患者中，無論症狀發作多久，都應立即進行 PCI 或 CABG 緊急血管重建（Class I）」
心因性休克本身就是 PCI 的強力 Class I 適應症
✅ 這是答案

C. 心肌酵素未升高，ST 波段下降，且對於初步治療有反應

D. 下壁之 STEMI 發生 16 小時，沒有休克或左心室功能異常

正確答案：B

根據 2025 ACC/AHA 《急性冠狀動脈症候群指南》的核心建議：

心因性休克是 PCI 的 Class I 適應症
- 急性冠狀動脈症候群合併心因性休克的患者，應緊急進行 PCI 或 CABG
- 無需等待時間窗，任何時段發病都應立即血管重建
- 心因性休克死亡率約 40-50%，時間就是肌肉
高危 NSTEMI 的識別標準
- 嚴重左心室功能異常（LVEF <30% 或臨床收縮期功能嚴重下降）
- 心因性休克
- 持續性低血壓
- 高風險分層指標（TIMI score ≥4）
- 選項 B 同時符合嚴重 LV 功能異常+心因性休克 → 極高危患者
時間考量
- 雖然距發作已 6 小時，但在心因性休克的背景下，時間窗不再是限制因素
- 指南強調：「無論症狀發作多久」都應進行緊急血管重建
為何不是 A、C、D
- A：無高危因子的低危 NSTEMI → 可選擇保守或介入（Class IIa）
- C：無心肌壞死跡象、臨床改善 → 低危，不需急救 PCI
- D：超時間窗（>12h）且穩定 → 可延後治療或保守治療

Class of Recommendation 的含義
- Class I：強烈建議（應當做）Evidence + Consensus
- Class IIa：相對建議（可考慮）Evidence 偏弱但合理
- Class IIb：可以考慮（權衡利弊）Evidence 證據有限
- Class III：不建議（不應做）Evidence 無效或有害
PCI Class I 適應症在 ACS 中
- STEMI：發作 12 小時內；發作超過 12 小時但有心因性休克
- NSTEMI：高危患者；合併心因性休克、持續胸痛、左心室功能嚴重異常
- 無論 STEMI 或 NSTEMI：若有心因性休克，血管重建為 Class I
心因性休克的臨床特徵
- 收縮期血壓 <90 mmHg 持續 >30 分鐘，或需要升壓藥物
- 血清乳酸升高（>2 mmol/L）
- 器官灌流不足徵象（尿量 <30 mL/h、意識改變）
- 與嚴重 LV 功能異常相關（LVEF <30%）
時間窗在血液動力學不穩定時失效
- Primary PCI 的 12 小時時間窗針對「穩定」的 STEMI 患者
- 若出現心因性休克，時間窗向後無限延長
- 因為死亡威脅來自「低灌流」而非「缺血時間」
與選項 A 的鑑別
- 低危 NSTEMI（無高危因子）：Class IIa（「可以考慮」，而非「應當」）
- 高危 NSTEMI（+心因性休克）：Class I（「應當」立即進行）

心導管執行 PCI(包括血管整型術及置入支架)，下列何者是 ClassⅠ之治療？