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急救考年:題

哪種 STEMI(ST Elevation Myocardial Infarct)病患需要做右側心電圖？

AV1-3 ST 段升高
BV4-6 ST 段升高
CII、III、aVF ST 段升高
D全部 STEMI 都需要

詳細解析

本題觀念

下壁心肌梗塞(Inferior STEMI)患者的右室心肌梗塞(Right Ventricular Infarction, RVMI)辨識至關重要，因其血流動力學後果嚴重。右側心電圖是診斷 RVMI 的標準方法。所有下壁 STEMI 患者都應進行右側心電圖檢查，特別是當標準 12 導程心電圖顯示明顯下壁改變時。

選項分析

A. V1-3 ST 段升高

  • V1-3 的 ST 段升高提示前壁心肌梗塞(Anterior STEMI)，由左前降支(LAD)閉塞造成
  • 與右室梗塞無直接關聯
  • 不是進行右側心電圖的指徵

B. V4-6 ST 段升高

  • V4-6 的 ST 段升高提示前壁側壁心肌梗塞(Anterolateral STEMI)，由左前降支或迴旋支閉塞造成
  • 與下壁梗塞及右室梗塞無關
  • 不需進行右側心電圖

C. II、III、aVF ST 段升高 ✓ 正確答案

  • II、III、aVF 這三個導程反映下壁心肌供血區域(由右冠狀動脈 RCA 供應)
  • 下壁 STEMI 患者中，高達 40% 會合併右室梗塞
  • 特別是當 III 導程的 ST 升高 > II 導程(III>II pattern)時，高度提示 RVMI
  • 右側心電圖(V4R、V3R 等)能準確診斷 RVMI：ST elevation in V4R ≥1.0 mm 有 100% 敏感性、87% 特異性
  • RVMI 患者對前負荷極度敏感，錯誤使用硝酸鹽會導致嚴重低血壓，因此早期診斷是治療關鍵

D. 全部 STEMI 都需要

  • 前壁 STEMI、側壁 STEMI、後壁 STEMI 一般不需進行右側心電圖
  • 只有下壁 STEMI 患者因右室梗塞的高發生率和獨特的血流動力學特性，才有進行右側心電圖的臨床指標
  • 此選項過度化

答案解析

右側心電圖檢查的標準指徵是下壁 STEMI 患者(II、III、aVF ST 段升高)。原因如下：

  1. 解剖學基礎：下壁心肌由右冠狀動脈供應，當 RCA 近端或中段閉塞時，常同時造成左室下壁和右室梗塞

  2. 臨床頻率：約 40% 的下壁 STEMI 患者合併右室梗塞，使其成為需要篩檢的高風險族群

  3. 早期辨識指徵(12 導程心電圖)：

    • III 導程 ST 升高 > II 導程(特異性高)
    • V1 導程 ST 升高
    • V1-V2 間出現 ST 下降 這些模式應該提示進行右側心電圖

  4. 右側心電圖診斷：

    • V4R、V3R、V5R、V6R 導程出現 ST 升高
    • V4R ≥1.0 mm 的 ST 升高是 RVMI 的確診標準
    • 敏感性 100%、特異性 87%、預測值 92%

  5. 臨床重要性：RVMI 患者具有獨特的血流動力學特徵

    • 右室收縮功能嚴重下降，高度依賴前負荷
    • 硝酸鹽、利尿劑等前負荷減少劑易導致嚴重低血壓
    • 治療方針改為液體補充，避免前負荷減少
    • 及時診斷可防止致命的血流動力學惡化

  6. 時間敏感性：右側導程的 ST 升高是短暫現象，50% 的 RVMI 患者在 10 小時內消失，因此需要儘早進行右側心電圖檢查

核心知識點

  1. 下壁 STEMI = 進行右側心電圖的指標(II、III、aVF ST 段升高)

  2. 右室梗塞的診斷指徵：

    • 12 導程：III>II pattern、V1 升高、V1-V2 ST 下降
    • 右側導程(V3R-V6R)：ST 升高，V4R ≥1.0 mm 確診

  3. RVMI 的血流動力學特徵：

    • 右室收縮力下降 + 前負荷依賴
    • 禁用硝酸鹽(會加重低血壓)
    • 治療：液體補充、必要時使用正性肌力藥物

  4. 三種主要 STEMI 類型的右側心電圖指徵：

    • 前壁 STEMI(V1-V3)：不需要
    • 側壁 STEMI(V4-V6)：不需要
    • 下壁 STEMI(II、III、aVF)：必須進行，因 RVMI 高發生率

  5. 臨床實踐：所有下壁 STEMI 患者的標準照護應包含右側心電圖檢查，以檢測 RVMI，指導後續治療決策

參考資料

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