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急救考年:題

75 歲男性，意識清楚，主訴前胸有嚴重壓迫性胸痛且疼痛會傳到下巴與上臂，臉色蒼白、冒冷汗，血壓：100/60mmHg，心跳：192/min，呼吸：22/min，SpO2： 90%，心電圖呈現單型性 VT(monomorphic VT)，建議治療方式為：

AO2、 IV、CPR，100J 同步電擊
BO2、 IV、給鎮靜劑，100J 同步電擊
CO2、 IV、給鎮靜劑，200J 非同步電擊
DO2、 IV、NTG 舌下含片，Amiodarone 150mg 靜脈注射

詳細解析

本題觀念

本題考查 ACLS 指引中不穩定單型性 VT (unstable monomorphic VT) 的急性管理。患者出現血流動力學不穩定徵象（血壓低、心跳過快、意識清楚但胸痛嚴重），符合電擊適應症。此類患者需立即同步電擊，同時考慮鎮靜劑，但不可延誤救治。

選項分析

A. O2、IV、CPR，100J 同步電擊

  • 錯誤：患者有脈搏（收縮壓 100）且意識清楚，不應施行 CPR
  • CPR 僅在無脈搏或意識喪失且無脈搏時進行

B. O2、IV、給鎮靜劑，100J 同步電擊 ✓

  • O2：改善氧飽和度（目前 SpO2 90%）
  • IV：建立靜脈通道
  • 鎮靜劑：有意識患者在同步電擊前應予鎮靜（如 midazolam、etomidate、propofol）
  • 100J 同步電擊：符合 ACLS 指引單型性 VT 初始能量（biphasic device）

C. O2、IV、給鎮靜劑，200J 非同步電擊

  • 錯誤：患者有脈搏，應使用同步電擊（sync 對準 QRS）
  • 非同步電擊 (asynchronous/unsynchronized) 用於無脈搏 VF/pVT 患者
  • 起始能量 200J 亦不符合單型性 VT 指引（應從 100J 開始）

D. O2、IV、NTG 舌下含片，Amiodarone 150mg 靜脈注射

  • 錯誤：患者處血流動力學不穩定狀態
  • NTG 適用於穩定型胸痛患者，此患者血壓已低（100/60），不應使用
  • Amiodarone 是藥物治療選項，但應在電擊失敗或反覆發作時使用
  • 此刻應優先電擊，而非延誤進行藥物治療

答案解析

ACLS 2025 指引對不穩定寬 QRS 複合波心搏過速的處理流程：

  1. 初步處置

    • 建立靜脈或骨髓通道
    • 給予 O2（目標 SpO2 ≥94%）
    • 心電圖確認單型性 VT

  2. 鎮靜劑考量

    • 有意識患者應在可行的情況下給予鎮靜
    • 可用選項：etomidate, ketamine, midazolam, propofol
    • 關鍵：不可因鎮靜而延誤電擊
    • 本患者頻脈、血壓低、意識清楚，符合鎮靜指適應症

  3. 同步電擊

    • 單型性 VT 患者（有脈搏）：100J（biphasic device）
    • 關鍵詞「同步」：裝置同步對準患者 QRS 複合波的 R 波
    • 與無脈搏電顫 (VF) 的非同步高能電擊（200-360J）不同

  4. 電擊失敗後

    • 若電擊無效且患者持續不穩定
    • 考慮 IV amiodarone 150mg over 10 min（作為藥物維持)
    • 但此刻應先行電擊，而非直接用藥

核心知識點

  1. 血流動力學不穩定的定義

    • 症狀：胸痛、呼吸困難、意識改變、血壓低、灌流不足
    • 本患者：胸痛、蒼白、冷汗、血壓 100/60、SpO2 低 → 明顯不穩定

  2. 同步 vs 非同步電擊

    • Synchronized cardioversion：患者有脈搏，VT/SVT → 同步對準 R 波 → 100-200J
    • Unsynchronized defibrillation：患者無脈搏，VF/pVT → 200-360J，不需同步

  3. ACLS 治療層級

    不穩定寬 QRS 複合波心搏過速
├─ 確認是 VT（非 SVT with aberrancy）
├─ 立即同步電擊（100J，有脈搏情況下）
├─ 考慮鎮靜，但勿延誤電擊
└─ 電擊失敗 → amiodarone/procainamide → 重複電擊

  4. 本題患者特徵

    • 意識清楚但血流動力學不穩定 → 優先電擊而非等待藥物生效
    • 單型性 VT → 同步電擊起始 100J（非 200J）
    • SpO2 90% 低 → 需 O2，但勿過度補氧導致高碳酸血症

參考資料

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