急救考年:題

急性腦中風急救時，下列何者較不合適？

A到院後醫護人員應立即在急診室或電腦斷層掃描室進行一般性及神經學評估

B設立靜脈路徑時，儘量使用 5%葡萄糖水，以增加腦細胞之存活性

C到院後 20 分鐘內，應完成電腦斷層掃描

D到院後 45 分鐘內，完成電腦斷層判讀

詳細解析

本題觀念

急性腦中風患者的靜脈輸液選擇關乎預後。本題為反向題，問「較不合適」的做法。關鍵在於理解腦中風患者常伴隨腦水腫（cerebral edema），輸液策略應避免加重此現象。

選項分析

A. 到院後醫護人員應立即在急診室或電腦斷層掃描室進行一般性及神經學評估 ✅

ACLS 指引要求立即進行神經學評估（National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS）
評估決定治療方向（fibrinolysis vs thrombectomy）
做法完全合適

B. 設立靜脈路徑時，儘量使用 5% 葡萄糖水，以增加腦細胞之存活性 ❌（答案）

5% 葡萄糖水是低張溶液（hypotonic solution）
低張溶液會加重腦水腫：滲透壓梯度將水分驅入腦細胞，惡化腦損傷
高血糖會誘發代謝性酸中毒與氧化應激，反而損害缺血腦組織
正確做法：使用等張生理食鹽水（0.9% normal saline）以維持血清滲透壓
此選項錯誤：目的論證不正確（葡萄糖不會保護缦只會傷害）且方法違反 ACLS 指引

C. 到院後 20 分鐘內，應完成電腦斷層掃描 ✅

ACLS 及 AHA/ASA 指引要求儘速完成 CT，判斷出血型 vs 缺血型
時間至關重要：決定是否可施予 tPA（需排除顱內出血）
做法完全合適

D. 到院後 45 分鐘內，完成電腦斷層判讀 ✅

AHA/ASA 指引：Door-to-CT interpretation ≤ 45 分鐘
確認診斷後立即啟動治療協議
做法完全合適

答案解析

答案：B

選項 B 違反現代 ACLS 和 AHA/ASA 急性腦中風指引的兩個基本原則：

避免低張溶液：5% 葡萄糖水是低張溶液，會增加血漿的自由水濃度，造成血腦屏障處的滲透壓梯度，迫使水分進入腦細胞，直接加重腦水腫。
避免誘發高血糖：葡萄糖會導致血糖升高，在缺血性腦中風中會：
- 促進無氧代謝和乳酸累積
- 增加局部酸中毒
- 加重氧化應激
- 擴大梗塞區（infarct expansion）

正確的 IV 輸液選擇：

首選：0.9% 生理食鹽水（normal saline），維持等張環境
輸液速率：約 75-100 mL/h，維持適當水合狀態，避免過量
若需補糖：只用於文件確認低血糖（< 60 mg/dL）患者，使用 50% 濃縮葡萄糖 25 mL IV push

核心知識點

腦中風患者的滲透壓管理
- 腦水腫是缺血性中風的主要併發症
- 低張溶液禁用（包括 D5W、D5 0.45% NS）
- 等張溶液（0.9% NS）或高張溶液（3% NaCl、20% mannitol）視臨床需要使用
葡萄糖的雙重危害
- 高血糖會惡化缺血腦組織損傷（demonstrated by GRASP trial 等研究）
- 目標血糖：140-180 mg/dL（AHA/ASA 2019 指引）
- 血糖 > 185 mg/dL 時才考慮胰島素治療
ACLS 與 AHA/ASA 指引的一致性
- 強調「时間就是大腦」（Time is Brain）
- 明確禁止低張輸液
- 推薦 0.9% 生理食鹽水作為標準維持液
其他適切的初期管理
- 快速神經學評估（NIHSS）
- 20 分鐘內完成 CT 排除出血
- 45 分鐘內完成 CT 判讀啟動治療

參考資料

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