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急救考年:題

急性缺血性中風患者給予 tPA 治療，下列何者可用 tPA？

A年齡 18 歲以上，臨床診斷為缺血性中風且有神經學功能缺損，症狀開始時間在 4.5 小時內
B年齡 70 歲以下，電腦斷層有高密度顯影疑似腦出血，且有神經缺陷
C年齡 18 歲以上，臨床診斷為缺血性中風且有神經缺陷，症狀開始時間在 4.5 小時內， 症狀開始後曾有癲癇發作
D年齡 70 歲以下，診斷為缺血性中風且有神經缺陷，早上睡醒時發現左邊癱瘓，無法確認發作時間

詳細解析

本題觀念

急性缺血性中風患者使用靜脈 tPA（tissue plasminogen activator，阿替普酶）治療的適應症和禁忌症是 ACLS 課程的核心內容。tPA 必須在症狀發生後的特定時間窗內使用，並需排除各項禁忌症，以確保患者安全且獲得最大治療效益。

選項分析

A. 年齡 18 歲以上，臨床診斷為缺血性中風且有神經學功能缺損，症狀開始時間在 4.5 小時內 ✓

  • 符合 tPA 的標準納入條件
  • 年齡 ≥18 歲：無上限限制，只要臨床狀況適當即可（不限 70 歲以下）
  • 缺血性中風診斷 + 神經缺損：必要條件
  • 4.5 小時時間窗：FDA 核准的標準時間窗（經 NINDS rt-PA Stroke Study 驗證）
  • 此選項無排除理由，為正確答案

B. 年齡 70 歲以下，電腦斷層有高密度顯影疑似腦出血，且有神經缺陷 ✗

  • 關鍵問題：CT 影像有高密度（疑似出血）
  • 腦出血是 tPA 的絕對禁忌症
  • 必須先用非對比 CT 排除顱內出血，此患者已有疑似出血跡象
  • 不符合用藥條件

C. 年齡 18 歲以上，臨床診斷為缺血性中風且有神經缺陷，症狀開始時間在 4.5 小時內，症狀開始後曾有癲癇發作 ✗

  • 發作時有癲癇：相對禁忌症（relative contraindication）
  • AHA/ASA 指南將「發作時癲癇」視為相對禁忌症，原因是警惕 Todd 麻痹（postictal Todd paralysis，癲癇發作後暫時性神經缺損）可能與缺血性中風表現混淆
  • 雖然近期文獻顯示大多數神經科醫生仍會考慮給予 tPA，但在遵循標準 ACLS 指南的情況下，此項應視為相對禁忌
  • 根據題目要求（何者「可用」tPA），此選項應排除

D. 年齡 70 歲以下，診斷為缺血性中風且有神經缺陷，早上睡醒時發現左邊癱瘓，無法確認發作時間 ✗

  • 問題：發作時間不確定（wake-up stroke）
  • 若無明確症狀開始時間，無法確認是否在 4.5 小時窗內
  • 標準做法：可考慮 MRI DWI/T2WI mismatch 評估，但根據基本 ACLS 指南，需要明確時間窗
  • 不符合標準納入條件

答案解析

正確答案為 A。

tPA 治療的關鍵納入條件包括：

  1. 年齡：18 歲以上（無上限，選項 B 和 D 的年齡限制「70 歲以下」不符合實際指南）
  2. 臨床診斷：確定的缺血性中風 + 可測量的神經學缺損
  3. 時間窗：症狀開始時間 <4.5 小時
  4. 影像排除：非對比 CT 排除顱內出血（選項 B 已有疑似出血，應排除）
  5. 無其他禁忌症：如癲癇發作（選項 C）或時間不確定（選項 D）

A 選項完整符合所有納入條件，無相對或絕對禁忌症。

核心知識點

  1. tPA 標準時間窗：<4.5 小時（超過此時間需特殊評估，如 MRI 評估）
  2. 年齡無上限：只要臨床狀況適當，高齡患者仍可使用 tPA
  3. CT 的作用：排除顱內出血（絕對禁忌症），非高密度影像不符合出血表現
  4. 癲癇發作：發作時有癲癇是相對禁忌症，需謹慎評估以區別 Todd 麻痹
  5. Wake-up stroke：無法確認發作時間，無法適用於標準 4.5 小時窗

參考資料

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