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急救考年:題

馬先生，58 歲男性，有高血壓病史 10 年，因懷疑急性缺血性腦中風被送至急診室。腦部電腦斷層檢查馬上被安排實施完成，顯示並無顱內出血現象。馬先生的症狀開始於 2 小時前，並且無相關使用 rt-PA 治療的禁忌，但是此時馬先生的血壓為 200/120 mmHg。此時，您可以選擇下列何者藥物？

ALabetalol 10-20mg IV; may repeat 1 or 2 times
BNitroprusside 20mg IV
CSublingual Nifedipine
DApresoline 50mg po

詳細解析

本題觀念

急性缺血性腦中風患者在接受 IV rt-PA（alteplase）治療前，血壓必須控制在特定範圍內。患者血壓為 200/120 mmHg，超過 tPA 給藥前的安全閾值 (<185/110 mmHg)，需要快速降血壓。本題考查的是 tPA 前血壓管理的首選藥物選擇。

選項分析

A. Labetalol 10-20 mg IV; may repeat 1 or 2 times ✓

  • 首選藥物，符合 AHA/ASA 指南
  • IV 給藥方式快速起效（1-2 分鐘內）
  • 具有 α 及 β 阻斷作用，降血壓同時不增加心率反彈
  • 不降低腦灌流壓，對中風患者安全
  • 可重複使用，易於滴定
  • 適合緊急降血壓需求

B. Nitroprusside 20 mg IV ✗

  • 鈉硝普魯苷（sodium nitroprusside）為強效降血壓藥
  • 雖為有效降血壓劑，但在 tPA 前不列為首選
  • 需持續靜脈輸注，起效快但需監測腎功能
  • 長期使用風險（氰化物蓄積、硫酸根毒性）
  • 在 tPA 治療期間為次選方案

C. Sublingual Nifedipine ✗

  • 舌下速釋 Nifedipine 已不推薦（經驗證不安全）
  • 口腔含服給藥方式無法快速控制血壓
  • 降血壓效果不可預測，易過度降血壓
  • 無法在 tPA 前快速達成降血壓目標

D. Apresoline 50 mg po ✗

  • 肼苯達唑（hydralazine）口服給藥無法快速起效
  • 需 30-60 分鐘才能達到降血壓效果
  • tPA 治療時間緊迫（2 小時內給藥），無法承受延遲
  • 口服給藥不適合急性緊急情況

答案解析

答案：A

患者血壓 200/120 mmHg 超過 tPA 給藥前的安全閾值（<185/110 mmHg），需要降低 15-30 mmHg 以達成安全標準。Labetalol 10-20 mg IV 是首選方案，原因如下：

  1. 快速起效：IV 給藥 1-2 分鐘內起效，符合急診時間要求
  2. 安全性：雙重 α/β 阻斷作用，降血壓同時維持腦灌流，不增加中風復發風險
  3. 可滴定：如首次給藥未達目標，可在 10-20 分鐘後重複使用，最多 2 次
  4. 指南推薦：為 AHA/ASA 及 ACLS 指南中第一線推薦藥物
  5. 預測性：血壓控制效果可預測，適合 tPA 前精確降血壓

若 Labetalol 無效，次選方案為 nicardipine 靜脈輸注 5 mg/hr，逐次加量。

核心知識點

  1. tPA 前血壓目標：<185/110 mmHg（缺血性中風）
  2. tPA 中/後血壓目標：<180/105 mmHg（至少 24 小時）
  3. 首選降血壓藥物：
    • Labetalol 10-20 mg IV q10-20min（最多 2 次）
    • Nicardipine 5 mg/hr IV infusion，每 5-15 分鐘增加 2.5 mg/hr（最高 15 mg/hr）
  4. 避免的藥物：
    • 舌下速釋 nifedipine（不可預測，易過度降血壓）
    • 肼苯達唑口服（起效慢）
    • 立即停用任何升血壓藥物
  5. 安全原則：快速降血壓應循序漸進，避免過度降血壓導致腦灌流不足

參考資料

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