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急救考年:題

關於缺血性腦中風患者 tPA 的治療，以下何者為是？

A使用劑量為病患體重每公斤 0.9 mg(0.9 mg/Kg)，其中 10%快速靜注，其餘滴注 60 分鐘。為了快速打通血管，並沒有最高限制劑量
B使用 tPA 後，如果病人意識不清，應立即置放導尿管及鼻胃管
C給予 tPA 的 24 小時內，禁止中心靜脈導管置放
D給予 tPA 後為了嚴密監測血壓病患，應放置動脈導管(A-line)監測

詳細解析

本題觀念

缺血性腦中風患者給予 tPA (tissue plasminogen activator, 組織型纖溶酶原激活劑/alteplase) 治療時，需嚴格遵守給藥劑量、途徑、時間限制及治療後 24 小時內的安全限制。本題考查 tPA 給藥規範及給藥後監測的重要注意事項。

選項分析

A. 使用劑量為病患體重每公斤 0.9 mg，其中 10% 快速靜注，其餘滴注 60 分鐘。為了快速打通血管，並沒有最高限制劑量

  • ✓ 前半段正確：tPA 標準劑量確實為 0.9 mg/kg，10% 經靜脈快速注射（1 分鐘內），90% 於 60 分鐘內經靜脈滴注
  • ✗ 後半段錯誤：tPA 有明確的最高限制劑量 90 mg（體重 ≥100 kg 患者適用），不能為了加速血管再通而任意增加劑量，超過劑量會增加顱內出血風險

B. 使用 tPA 後，如果病人意識不清，應立即置放導尿管及鼻胃管

  • ✗ 錯誤：tPA 給藥後 24 小時內應避免置放侵襲性導管及胃管，以減少出血風險
  • 如病人意識不清需要氣道保護，應考慮氣管內插管而非鼻胃管，且所有侵襲性操作應在 24 小時後進行（除非臨床急迫)

C. 給予 tPA 的 24 小時內，禁止中心靜脈導管置放

  • ✓ 正確：根據 tPA 臨床給藥指引，給藥後 24 小時內應避免所有侵襲性操作，包括中心靜脈導管 (central line/CVP catheter) 置放
  • 此項限制旨在降低凝血障礙及繼發出血的風險

D. 給予 tPA 後為了嚴密監測血壓病患，應放置動脈導管 (A-line) 監測

  • ✗ 錯誤：動脈導管置放屬侵襲性操作，同樣受 24 小時限制
  • 血壓監測應使用無創監測 (non-invasive BP cuff) 而非動脈導管，除非已超過 24 小時且臨床需要持續監測

答案解析

正確答案：C

tPA 給藥後 24 小時內的安全限制是臨床實踐的重要規範：

  1. 原因：tPA 會啟動全身纖溶作用，破壞血纖蛋白並促進血栓溶解，同時增加出血傾向。新鮮的 tPA 誘導的凝血缺陷在給藥後數小時內最顯著

  2. 禁止侵襲性操作清單（24 小時內）：

    • 中心靜脈導管置放 ✗
    • 動脈導管置放 ✗
    • 經鼻胃管插入 ✗
    • 導尿管置放（如非必要）✗
    • 肌肉注射 ✗
    • 其他血管穿刺 ✗

  3. 允許項目：

    • 外周靜脈導管 (peripheral IV)（已有者）
    • 非侵襲性監測（血壓、脈搏、SpO2、心電圖）
    • 經口給藥（如必需）

  4. 若患者意識變化：

    • 優先考慮經口護氣道（positioning, suctioning）或氣管內插管
    • 不可因病人意識不清就急著置放鼻胃管或導尿管
    • 必要時可於 24 小時後操作

核心知識點

  1. tPA 劑量與最高限制

    • 標準劑量：0.9 mg/kg（最多 90 mg）
    • 給藥方式：10% bolus (1 min) + 90% infusion (60 min)
    • 無可增加劑量的彈性，超量增加顱內出血風險

  2. 給藥後 24 小時禁忌

    • 所有侵襲性導管操作（中心靜脈、動脈線）
    • 胃管、導尿管（如非急迫）
    • 肌肉注射、血管穿刺
    • 理由：tPA 誘導之凝血異常在此期間最明顯

  3. 監測策略

    • 優先無創監測（BP cuff, pulse oximetry, ECG）
    • 避免 A-line，除非已過 24 小時且臨床急迫
    • 意識變化時考慮氣管內插管，勿急著置胃管

  4. 其他 24 小時限制

    • 禁止 aspirin、抗凝血劑、抗血小板劑（同時段）
    • 嚴密神經學檢查以早期發現顱內出血

參考資料

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