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急救考年:題

一名 45 歲病患，在中風症狀發生後一小時之內被送到某醫學中心。經過頭部電腦斷層檢查、急診科與神經內科醫師的評估，病患符合施打血栓溶解劑 tPA 的條件。家屬很焦急的詢問有關 tPA 的禁忌症。下列何者非急性梗塞性腦中風的病患使用血栓溶解劑(tPA)的禁忌症？

ANational Institute of Health Stroke Scale(NIHSS)大於 25 分
B頭部電腦斷層正常，但臨床症狀高度懷疑蜘蛛膜下腔出血時
C中風症狀發生時，病患有癲癇(Witnessed seizure)的表現
D在治療開始前，病患血壓維持在 170/110 mmHg

詳細解析

本題觀念

tPA（組織血栓溶解酶）是治療急性梗塞性腦中風的關鍵藥物，但有多項絕對及相對禁忌症。題目問「何者非禁忌症」，需要確認哪一選項實際上不構成使用 tPA 的禁忌症。

選項分析

A. NIHSS > 25 分 ✓ 禁忌症

  • NIHSS（National Institute of Health Stroke Scale）大於 25 分屬於相對禁忌症
  • 對於 3-4.5 小時內的病患，NIHSS 須 < 25 分才符合 tPA 適應症
  • 高 NIHSS 分數與較高的出血風險相關

B. 高度懷疑蜘蛛膜下腔出血（SAH） ✓ 禁忌症

  • 即使頭部 CT 正常，臨床高度懷疑 SAH 仍為禁忌症
  • SAH 表現包括劇烈頭痛、眼眶痛、視力障礙等
  • tPA 會增加出血風險，因此臨床懷疑即應禁用

C. 症狀發生時有見證的癲癇(Witnessed seizure) ✓ 禁忌症

  • 症狀發生時的癲癇發作為相對禁忌症
  • 理由：難以區分 Todd 氏麻痺（postictal paralysis）與急性梗塞性腦中風
  • 然而，新的 FDA 標籤已放寬此限制，允許臨床個別判斷
  • 相關研究顯示 tPA 治療癲癇患者的出血併發症罕見

D. 治療前血壓 170/110 mmHg ✗ 非禁忌症

  • 此為相對禁忌症的閾值，但非絕對禁忌症
  • tPA 使用的血壓標準：SBP < 180 mmHg 且 DBP < 105 mmHg
  • 170/110 mmHg 符合此標準，允許施打 tPA
  • 若血壓 ≥ 185/110 mmHg，應先安全降壓至 < 185/110 mmHg 再施打
  • 現有血壓 170/110 mmHg 無須先降壓，可直接施打

答案解析

正確答案：D

D 選項的血壓 170/110 mmHg 在可接受的治療範圍內。tPA 的血壓要求是治療前應 < 180/110 mmHg。170/110 mmHg 在此閾值以下，因此不構成禁忌症，反而符合施打條件。

A、B、C 三個選項都是 tPA 使用的確實禁忌症（A 為相對，B、C 經傳統教學認可）。

核心知識點

  1. tPA 血壓標準

    • 治療前：SBP < 180 mmHg，DBP < 105 mmHg
    • 170/110 mmHg 符合此標準

  2. NIHSS > 25 的含義

    • 高風險出血併發症
    • 3-4.5 小時時間窗要求 NIHSS < 25

  3. SAH 臨床懷疑的重要性

    • 即使 CT 正常仍需考慮
    • tPA 增加出血風險

  4. 癲癇在症狀發生時的地位

    • 傳統相對禁忌症
    • 新 FDA 標籤允許臨床個別判斷

參考資料

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