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急救考年:題

有關急性腦中風一般照護，何者較不適當?

A若血糖值＞200 mg/dL 以上，可給予胰島素治療
B給予靜脈補充生理食鹽水，給予的流速約為 75 ml/hr
C常規給予 Dilantin(Phenytoin)，以預防癲癇發作
D評估病患吞嚥功能，若有嗆到可能性，可考慮鼻胃管餵食

詳細解析

本題觀念

急性腦中風一般照護涉及血糖管理、液體復甦、癲癇預防、營養支持等多個面向。本題為反向選擇（較不適當），考察現代治療指引與臨床實證。

選項分析

A. 血糖 >200 mg/dL 給予胰島素治療 ✓ 適當

  • 高血糖惡化腦中風預後，增加發炎反應與細胞損傷
  • ACLS 與多數醫學會建議血糖控制在 140-180 mg/dL
  • 血糖 >200 mg/dL 適宜給予胰島素，此做法符合證據

B. 靜脈補充生理食鹽水，流速約 75 ml/hr ✓ 適當

  • 急性期液體管理重點：避免低血容症、防止血栓擴大
  • 75 ml/hr (1.8 L/day) 為保守、安全的維持輸液速度
  • 目標維持正常血容症，此流速適宜

C. 常規給予 Dilantin(Phenytoin)，以預防癲癇發作 ✗ 不適當

  • 實證醫學現已不支持常規使用 Phenytoin 做為一級預防
  • 美國心臟協會與歐洲中風學會指引均明確反對
  • Phenytoin 之危害：
    • 導致心律不整、死亡率增加
    • 關聯更高的發燒率、神經學缺損惡化
    • 14 天、28 天、3 個月的 modified Rankin Scale 評分更差
  • 當代作法：癲癇只在發作後始予二級預防（levetiracetam 或其他新型抗癲癇藥物）
  • 中風後早期癲癇發生率僅 3-4%，不足以支持全體患者預防用藥

D. 評估吞嚥功能，嗆到可能性時考慮鼻胃管餵食 ✓ 適當

  • 標準護理流程：NPO 直至吞嚥篩檢通過
  • 鼻胃管為安全供應營養的方式，早期進食改善預後
  • 鼻胃管本身不會惡化中風相關吞嚥困難
  • 此做法符合臨床指引

答案解析

答案：C

本題考察現代急性中風照護的實證轉變。Phenytoin 一度被廣泛用於癲癇預防，但大規模研究與專家共識已證實其：

  1. 無預防效果——臨床試驗顯示無法降低首發癲癇率
  2. 有害風險——心律不整、死亡增加、神經學惡化
  3. 劣於替代方案——若真需預防，levetiracetam 有更好的耐受性與安全性
  4. 不符成本效益——決策分析表明，癲癇發作後再用藥（二級預防）比常規預防更能改善生活品質調整年

當代治療指引（包括 ACLS 2025）強調「不常規給予抗癲癇藥物做為一級預防」，除非患者已發生癲癇，方才開始治療。

核心知識點

  1. 中風後癲癇風險——3-4% 的早期癲癇率，低到不足以支持全體預防
  2. Phenytoin 的落伍——曾經標準，現已明確反對其一級預防用法
  3. 當代策略——發作後再用藥，兼顧安全與效能
  4. ACLS 原則——基於最新證據，避免不必要與有害的介入
  5. 其他照護措施——血糖控制、適切液體管理、吞嚥評估與營養支持均為必要

參考資料

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