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急救考年:題

您在急診室值班，EMS 送來一 65 歲男性，主訴 10 分鐘前突然說話不清，肢體無力。經您的評估後，發現病患右側手腳無力，左臉下垂，說話不清但意識清楚。根據 2020 年 ACLS 的原則，此病患症狀開始在 3 小時內，下列處置何者錯誤？

A應在到達急診立即做完一般評估及神經學評估
B應在 45 分鐘內判讀電腦斷層
C25 分鐘內完成電腦斷層掃描
D經評估此病患為適合施打纖維蛋白溶解治療的候選人，此時護理師回報病患血壓突升至 212/116 mmHg，應給予觀察即可

詳細解析

本題觀念

本題測試 ACLS 2020 指南中急性缺血性中風 (acute ischemic stroke) 在 thrombolytic therapy (血栓溶解治療，tPA) 施用前的血壓管理要點。患者在症狀出現 3 小時內屬於 tPA 給藥的治療時間窗 (therapeutic window)，但血壓上升至 212/116 mmHg 超過安全閾值。

選項分析

A. 應在到達急診立即做完一般評估及神經學評估

  • 正確。ACLS 指南要求在 10 分鐘內完成初步評估 (Initial Assessment) 和神經學檢查 (Neurological Examination)，以判定是否為缺血性或出血性中風。本題患者意識清楚，無出血症狀，符合進一步評估條件。

B. 應在 45 分鐘內判讀電腦斷層

  • 正確。非對比電腦斷層 (non-contrast CT) 應在 25 分鐘內完成，至遲在 45 分鐘內判讀，以排除出血性中風。

C. 25 分鐘內完成電腦斷層掃描

  • 正確。Door-to-CT time 應 ≤ 25 分鐘，以及早排除出血。

D. 經評估此病患為適合施打纖維蛋白溶解治療的候選人，此時護理師回報病患血壓突升至 212/116 mmHg，應給予觀察即可

  • 錯誤。根據 AHA/ASA 指南，在施打 tPA 前，收縮壓必須 < 185 mmHg，舒張壓必須 < 110 mmHg。患者血壓 212/116 超過此閾值，不應該只是觀察，而應積極降血壓。常用的血壓降低藥物包括 labetalol（靜脈推注 10-20 mg）或 hydralazine（靜脈推注 5-20 mg），目標是將血壓降至安全範圍後再施打 tPA。

答案解析

本題是「何者錯誤」的反向選擇題，答案是 D。

ACLS 2020 的關鍵指南：

  1. tPA 施用前血壓標準：

    • 收縮壓 (SBP) < 185 mmHg
    • 舒張壓 (DBP) < 110 mmHg
    • 此閾值源於 NINDS rt-PA Stroke Study 的納入標準

  2. 選項 D 的錯誤之處：

    • 「應給予觀察即可」是完全錯誤的做法
    • 血壓 212/116 mmHg 明顯超標，必須在施打 tPA 前立即控制
    • 延遲降血壓會增加血栓溶解後出血轉化 (hemorrhagic transformation) 的風險

  3. 正確做法：

    • 使用 IV labetalol 10-20 mg bolus（30 秒內推注，可 10 分鐘重覆，最多 80 mg）
    • 或 IV hydralazine 5-20 mg（間隔 5-20 分鐘）
    • 或 IV nicardipine 持續輸注以穩定血壓
    • 目標：將血壓降至 < 185/110 mmHg，再施打 tPA bolus

  4. 施打後血壓目標：

    • 施打 tPA 後 24 小時內應維持 SBP < 180 mmHg、DBP < 105 mmHg

核心知識點

  1. tPA 給藥時間窗：症狀開始至施打應在 3-4.5 小時內
  2. tPA 施用前血壓必須 < 185/110 mmHg（NINDS 試驗標準）
  3. 血壓控制藥物選擇：
    • 第一線：IV labetalol（α + β 阻滯劑）
    • 備選：IV hydralazine（直接血管擴張劑）
    • 持續輸注：nicardipine 或 clevidipine
  4. 血壓升高與出血轉化風險：高血壓會增加 tPA 後顱內出血的風險
  5. 施打前評估的四個 D：Detection（偵測）、Dispatch（派遣）、Delivery（送達）、Drug（給藥），血壓控制是 Drug 階段的必要條件

參考資料

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