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急救考年:題

70 歲女性因為腦中風症狀被送到急診室，到達醫院時中風症狀已經超過 3 小時，依據 2020 年 ACLS 中風處理準則，下列何者錯誤？

A若不符合施打 tPA 的條件，中風症狀發生 24 小時以上也可以考慮機械取栓術
B若符合條件，中風症狀發生 3-4.5 小時，仍然可以考慮使用 tPA 並有健保給付
C若不使用 tPA，病患仍需要服用抗血小板藥物並住進中風照護中心或神經加護中心
D開始施打 tPA，血壓藥控制在 185/110mmHg 以下

詳細解析

本題觀念

ACLS 2020 年版中風處理準則涵蓋兩項關鍵治療模式的時間窗：靜脈血栓溶解劑 tPA 與機械取栓術。此題為反向題（何者錯誤），須精確掌握各治療的時間適應症和條件限制。

選項分析

A. 若不符合施打 tPA 的條件，中風症狀發生 24 小時以上也可以考慮機械取栓術（錯誤）

根據 2020 ACLS 準則和 DAWN 及 DEFUSE 3 臨床試驗證據：

  • 機械取栓術針對大血管阻塞（large vessel occlusion）的推薦時間窗為症狀發生後 24 小時內
  • 但此時間窗有前提條件：必須符合 DAWN 或 DEFUSE 3 納入標準（適應症篩選）
  • DAWN：距離發作 6-24 小時內；DEFUSE 3：距離發作 6-16 小時內
  • 關鍵是影像學證據（核磁共振灌注影像或擴散加權影像）確認可挽救的腦組織（salvageable tissue）存在，不能單純依賴時間
  • 「24 小時以上」的表述過於絕對且缺乏影像篩選的前提，在臨床實踐中機械取栓術超過 24 小時的應用有限且需要嚴格條件

B. 若符合條件，中風症狀發生 3-4.5 小時，仍然可以考慮使用 tPA 並有健保給付（正確）

根據 2018/2020 美國心臟學會/中風協會準則和多個臨床試驗：

  • tPA（alteplase）在 3-4.5 小時的擴展時間窗內為 B 級證據建議
  • 安全性：顱內出血率 2.8%（對照無 tPA 0.2%），但未見死亡率增加
  • 有效性：經仔細篩選的患者在 3-4.5 小時内使用 tPA 能改善預後
  • 台灣健保確實有給付此時間窗內的 tPA（符合條件者）

C. 若不使用 tPA，病患仍需要服用抗血小板藥物並住進中風照護中心或神經加護中心（正確）

  • 不論是否使用 tPA，急性缺血性中風患者皆應早期啟動抗血小板療法（aspirin 或 other antiplatelet agents）
  • 高風險患者需要加護監測：中風單位（stroke unit）或神經加護病房（neurological ICU）
  • 此為標準照護流程

D. 開始施打 tPA，血壓藥控制在 185/110mmHg 以下（正確）

ACLS 與中風管理準則明確規定：

  • tPA 治療前後的血壓控制目標：收縮壓 ≤ 185 mmHg，舒張壓 ≤ 110 mmHg
  • 超過此值需於 tPA 施打前使用抗高血壓藥物控制
  • 此為 tPA 治療安全性的關鍵條件

答案解析

答案：A

A 選項的錯誤在於：

  1. 機械取栓術的適應條件不是單純的時間（≤24 小時），而是需要影像學確認（尤其是 CT 灌注或 MRI）存在可挽救的腦組織
  2. 超過 24 小時的機械取栓術應用十分有限，不符合現行 ACLS 標準建議
  3. 選項表述「24 小時以上也可以考慮」過於寬鬆，不符合循證醫學證據

B、C、D 三選項均符合 2020 ACLS 中風處理的標準推薦。

核心知識點

  1. tPA 時間窗：0-3 小時為標準窗口，3-4.5 小時為擴展窗口（需篩選）
  2. 機械取栓術適應症：
    • 大血管阻塞（anterior circulation）
    • DAWN（6-24 小時）或 DEFUSE 3（6-16 小時）標準
    • 影像學確認缺血半暗帶（ischemic penumbra）
  3. 血壓控制：tPA 前後血壓 ≤ 185/110 mmHg
  4. 治療選擇：不符合 tPA 的患者仍需抗血小板 + 加護監測
  5. 時間經濟（Time is brain）：儘早確認診斷與治療方式，影像學篩選不應成為延遲治療的藉口

參考資料

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