26 歲男性因機車車禍，未戴安全帽，119 送入時右側頭皮及臉部各有一長約 6 公分之深層裂傷，GCS：E1V2M4，右胸壁可摸到皮下氣腫，無肢體腫脹或變形情況，瞳孔：右/左：大小 4.0/2.5mm，光反射-/+，下列處置何者應為最優先處置？
詳細解析
本題觀念：
本題考查ATLS多發傷患者的優先處置順序。患者GCS 7（重度顱腦損傷）加上瞳孔不對稱（右側散大4.0mm、光反應消失），提示腦疝風險；同時有右側皮下氣腫和胸部創傷，屬於多發傷。根據ATLS原則，ABC（呼吸道、呼吸、循環）優先於次要檢查和縫合。
選項分析
(A) 氣管內插管及右側胸管置入。 此為ATLS協議下的正確優先次序。GCS ≤7標準指示進行氣管插管以保護呼吸道；同時皮下氣腫加上胸壁創傷強烈提示氣胸或血胸，需立即胸管置入。兩項都屬於primary survey須立即處理的致命性損傷，優先於任何影像或縫合。
(B) 先縫合傷口止血。 頭皮和臉部裂傷雖然出血明顯，但不是立即致命的損傷。根據ATLS優先處置原則，維持呼吸道通暢和胸部減壓遠比止血更緊急。縫合應在氣道和胸部損傷處理後進行。
(C) 先照CXR、C-Spine和Brain CT確定有無氣胸及顱內出血。 影像學檢查（C-Spine CT、Brain CT、CXR）屬於secondary survey，必須在primary survey完成後才進行。GCS嚴重降低且瞳孔異常的患者已經表現出嚴重顱內病變，此時應先穩定呼吸道以預防二次腦損傷；同時皮下氣腫高度懷疑氣胸，應先臨床診斷並立即胸管置入，而非等待影像確認。
(D) 使用Ketamine作為插管前鎮靜用。 雖然Ketamine對ICP影響較小且血動力學穩定，但先決條件是已決定進行插管。本題在未進行插管的狀態下，不能先選擇鎮靜藥物。且本選項無法同時解決呼吸道和胸部兩項立即威脅生命的問題。
答案解析
正確答案是(A)。此患者符合ATLS primary survey的A（airway）和B（breathing）兩項致命性損傷：GCS 7伴瞳孔散大表示重度顱腦損傷併腦疝風險，需立即氣管內插管以保護呼吸道、維持充足通氣並預防二次腦損傷；右側皮下氣腫提示胸部創傷併發氣胸或血胸，需立即胸管減壓以恢復正常呼吸。這兩項處置都屬於primary survey必須在first few minutes內完成的操作，優先於影像檢查、傷口縫合、或考慮用藥細節。ATLS協議明確指出：先救命（airway/breathing/circulation），後診斷（imaging），最後才處理非立即致命的損傷。
核心知識點
- GCS ≤8患者需立即進行氣管插管以保護呼吸道，瞳孔散大或不對稱提示腦疝，更加強了立即插管的必要性
- 皮下氣腫（subcutaneous emphysema）合併胸部創傷是氣胸/血胸的臨床徵象，應立即胸管置入而非等待影像確認
- ATLS primary survey優先順序：ABC > secondary survey（影像） > wound care；多發傷患者應同步進行多項primary survey操作（airway + chest decompression）