急救 - 外傷之初級次級評估與處置考古題解析 - 民國115年

本題觀念

外傷處理涉及多個常見急症處置原則，包括破傷風預防、腹膜灌洗診斷、血胸管理及開放性氣胸處理。本題反向思考，要求辨識不正確的陳述。

選項分析

✅ (A) 孕婦及小孩仍可使用 Toxoid 0.5 C.C，不須調整劑量。 此陳述錯誤。根據美國 ACIP（疫苗接種諮詢委員會）及 CDC 指南，孕婦在妊娠 27-36 週應接種 Tdap（含破傷風、減量白喉及無細胞百日咳疫苗），而非單純 Toxoid。兒童的 DTaP 劑量與成人 Td/Tdap 不同，需按年齡調整（幼兒：0.5 mL；成人：0.5 mL，但疫苗配方不同）。重點是孕婦不應接種含百日咳成人疫苗的標準劑量，應特別選擇孕婦適用的 Tdap 製劑。

✅ (B) 診斷性腹膜灌洗術(DPL)所得之灌洗液其紅血球大於 100,000/mm³或白血球大於 500/mm³表示診斷性腹膜灌洗術陽性反應。 此陳述正確。根據 PMC 文獻及 StatPearls 資料庫，DPL 陽性標準為：RBC > 100,000/mm³、WBC > 500/mm³、初次抽吸 ≥ 10 mL 肉眼血液，或發現腸道內容物。此標準在鈍性及穿透性外傷中皆適用，靈敏度達 91%、特異度 94%，是評估腹內是否需手術的重要指標。

✅ (C) 血胸時若出血量超過 200ml/hr 持續四小時以上，應考慮開胸手術。 此陳述正確。ATLS 及 EAST 指南明確指出，胸腔引流 > 200 mL/hr 持續 2-4 小時，或初次引流量 > 1,500 mL 時，應考慮開胸手術（thoracotomy）止血。此乃血胸需要外科介入的標準判斷指標，反映內臟血管損傷或肺門結構損傷需要手術修復。

❌ (D) 病患若有開放性氣胸，應立刻使用厚紗布密封包紮。 此陳述錯誤——此為本題答案。開放性氣胸（sucking chest wound）處理的關鍵在於防止緊張氣胸發生。用厚紗布「密封」會導致氣體積聚無法洩氣，形成緊張氣胸而危及生命。正確處理是：(1) 立刻用透氣性敷料或八字夾（figure-of-eight seal）覆蓋傷口，允許氣體逸出但防止空氣進入；(2) 或貼上三邊粘貼敷料（三邊封閉），保留一邊作為單向瓣膜；(3) 進行必要的針孔減壓；(4) 最終進行胸腔引流和手術修復。密封式包紮會導致張力氣胸，加重呼吸困難和循環衰竭風險。

答案解析

正確答案：D

開放性氣胸的現場/急救管理中，"密封"是禁忌。題目強調"厚紗布密封包紮"是錯誤做法，因為密閉包紮會形成空間，導致進入傷口的空氣無法逸出，形成張力氣胸而威脅生命。國際 ATLS 及 NAEMSP（北美急救醫學協會）指南皆強調開放性氣胸應使用透氣性或單向瓣膜式敷料。選項 A、B、C 雖然表述可能有細微差異，但在外傷處理的基本原則上皆屬正確觀念，而選項 D 是對"何者為非"的正確答案。

核心知識點

開放性氣胸處理禁忌：禁止用密封敷料（如普通紗布、膠布）完全封閉傷口，必須允許空氣逸出或使用單向瓣膜防止張力氣胸；現場可用三邊粘貼法（three-sided tape），留一邊透氣。
DPL 陽性標準：RBC > 100,000/mm³、WBC > 500/mm³、肉眼血液 ≥ 10 mL、或腸道內容物；此為判斷腹內是否需開腹探查的金標準。
血胸手術指標：胸腔引流 > 200-250 mL/hr 持續 2-4 小時，或初次引流量 > 1,500 mL 時需開胸止血；反映重大血管或肺門損傷。
破傷風預防調整：孕婦應接種 Tdap（非單純 Toxoid）於妊娠中期；兒童應按年齡分期接種 DTaP；成人傷口處理時 ≥ 5 年未接種者應補予 Td 或 Tdap。
外傷分層管理：ATLS 強調按優先順序（Primary Survey：ABC → Secondary Survey）評估，再決定診斷工具（DPL vs 超音波）及手術指標，避免過度檢查或延誤救治。

有關外傷處理，何者為非？

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參考資料