40 歲男性，工作時自樹上墜落，送至急診室，到院時血壓 50/30mm Hg，心跳 42/分， 呼吸 20 次/分， 以下處置何者不恰當?
詳細解析
本題觀念
本題考查重度外傷（墜落傷）的急救處置優先順序與技術選擇。患者呈現代償性休克表現（收縮壓 50、心率 42），需綜合評估失血量與氣道、呼吸、循環的管理策略。
選項分析
❌ (A) 立刻打上中心靜脈導管以作為大量輸液之用 此陳述錯誤。在失血性休克的大量輸液中，標準三腔中心靜脈導管（CVP catheter）並非首選，因其管徑細、長度長、阻力大，流速明顯低於末梢靜脈大口徑 cannula。ATLS 大量輸液原則採用高流速通路（Cordis introducer sheath、堆疊式多腔插管或加壓輸液），而非標準 CVP。若必須用中心靜脈導管進行大量輸液，應移除導管帽並使用最大腔徑加壓輸液器，但流速仍不如末梢靜脈直接輸液。故此選項是本題不恰當之處。
✅ (B) 立刻給予阿托平 1mg IV push 此陳述正確。患者心率 42 明顯心搏過緩且血壓低迷（50/30），符合交感抑制型（vagal-mediated）心搏過緩的特徵，常見於脊椎損傷或嚴重創傷導致的脊髓性休克。根據 ACLS 及 ATLS 準則，交感抑制型心搏過緩的首選藥物即為阿托平 1mg IV，可阻斷迷走神經對心臟的抑制作用，提高心率。此處置在此情境下完全恰當。
✅ (C) 請助手固定頸椎，並立刻插入氣管內管 此陳述正確。墜落創傷為高動能鈍挫傷，高度懷疑脊椎損傷（尤其頸椎），必須維持頸椎中立位並由助手固定。同時患者已陷入嚴重休克（BP 50/30），氣道保護至關重要，氣管內插管是標準做法，可確保氣道通暢、防止誤吸、便於正壓通氣。此處置完全符合 ATLS 初級評估（Primary Survey）的 A-B-C 步驟。
✅ (D) 如果有一側呼吸音消失，立刻用 14 號空針插入鎖骨中線第二肋間處，不用等到胸部 X 光確定壓力性氣胸 此陳述正確。壓力性氣胸（tension pneumothorax）是即死性外傷（immediately life-threatening），呈現單側呼吸音消失、血動力不穩定等徵象。ATLS 準則強調無須等待 X 光確認，應根據臨床徵象立即執行針刺減壓（needle decompression）於第 2 肋間鎖骨中線，使用 14 或 16 號 catheter，隨後施行胸管置放。此做法正確且救命。
答案解析
本題答案為 (A)。在失血性休克伴隨大量輸液的情況下，中心靜脈導管流速過慢，不適合作為主要輸液通路。ATLS 大量輸液建議使用高流速通路（末梢靜脈大口徑 cannula 或引入鞘），而標準 CVP 導管應作為二線選擇或用於測量中心靜脈壓力之用，不宜作為首要的大量輸液途徑。相比之下，選項 B、C、D 都是外傷急救中正確且及時的處置：阿托平治療休克相關心搏過緩、頸椎固定搭配氣道保護、以及無等待針刺減壓壓力性氣胸，均符合 ATLS 原則。
核心知識點
- 失血性休克輸液通路選擇：大量輸液優先使用末梢靜脈大口徑 cannula 或引入鞘，而非標準 CVP 導管（流速低）；若必須使用 CVP，應移除導管帽、使用最大腔、加壓輸液。
- 交感抑制型心搏過緩的藥物治療：創傷休克合併心率 <60 且血動力不穩定，應立即給予阿托平 1mg IV，每 3-5 分鐘可重覆至最大 3mg。
- 壓力性氣胸的臨床診斷與急救：不必等 X 光確認，根據單側呼吸音消失、血動力不穩定即刻執行針刺減壓（第 2 肋間鎖骨中線，14-16G），隨後才進行胸管置放。
- ATLS Primary Survey 優先順序：A（氣道） → B（呼吸） → C（循環），脊椎損傷需頸椎同步固定；昏迷患者需氣管內插管保護氣道。