20 歲男性騎機車發生車禍，送至急診室時血壓 70/50mmHg，意識模糊，對痛有反應，喃喃自語，頭皮有血腫，經大量輸液後，血壓 90/50mmHg，皮膚仍然溼冷，微血管再填充時間為 5 秒，電腦斷層顯示額葉散在性的出血，下列何者處置為佳?
詳細解析
本題觀念
多系統創傷患者常同時合併低血容性休克與顱內出血，此時需平衡循環復甦與顱內壓控制，優先識別並處理危及生命的傷害。
選項分析
(A) 給予 mannitol，積極治療顱內壓昇高，以期治療低血壓 Mannitol 在低血壓患者為相對禁忌。本患者血壓 90/50 mmHg（舒張壓仍極低），皮膚溼冷且微血管再填充時間 5 秒，顯示仍處於明顯休克狀態。Mannitol 為高滲透壓利尿劑，會加重血容量不足，反而惡化血壓。在合併休克與顱內出血時，高滲透鹽水是優於 mannitol 的選擇，因為可擴張血管內容積同時降低顱內壓。
(B) 給予昇壓劑，以提高腦灌注壓，改善腦部灌流 單純給予升壓劑而不解決根本的血容量不足為本末倒置。患者微血管再填充時間 5 秒與溼冷皮膚均提示深部組織灌流嚴重不足，這是因為血容量喪失，不是血管擴張性休克。升壓劑應為輔助性策略，非首選。
(C) 安排胸部 X 光，與腹部超音波，積極地找尋其他的出血 此為正確處置。患者血壓持續低下（90/50 mmHg）儘管輸液後，代表仍有進行性出血。除了已知的頭部外傷外，多系統創傷患者常有隱性的胸部（血胸、心臟壓塞）與腹部（腹腔內出血）出血。胸部 X 光與腹部超音波（FAST）是快速識別這些生命危急傷害的標準工具。識別出血部位後才能進行針對性的止血治療。
(D) 安排緊急開顱手術 開顱手術應在排除其他危及生命的傷害之後再考慮。當患者仍處於低血容性休克狀態時，直接進行開顱手術會面臨嚴重的麻醉與手術風險，且無法解決根本的循環問題。應先透過影像學檢查確認是否有腹部或胸部出血需要優先處理。
答案解析
答案為 (C)。本題考查的是多創傷患者的初期管理優先順序與複雜決策制定。該患者合併低血容性休克與顱內出血，當前血壓仍為 90/50 mmHg（輸液後僅微幅改善），皮膚溼冷且微血管再填充時間延長至 5 秒，這些都提示持續的有效循環血容量不足。根據 ATLS 原則，應先進行 ABCDE 初級評估，確保氣道與呼吸無虞後，立即識別與處理危及生命的循環問題。對於疑似多系統創傷的患者，胸部 X 光（篩檢氣胸、血胸、脊椎傷）與腹部超音波（FAST 檢查，偵測腹腔出血）是快速、非侵襲性的工具，可在數分鐘內指引後續的治療策略。一旦確認出血部位，才能進行針對性的止血（開腹探查術或其他介入），同時維持循環復甦。Mannitol 與升壓劑在血容量未補充前效果有限，開顱手術應延後到循環穩定後再考慮。
核心知識點
- 多系統創傷患者需平衡循環復甦（優先）與顱內壓管理（次優先），遵循 ATLS 初級評估順序
- Mannitol 在低血壓患者相對禁忌；高滲透鹽水是合併休克與顱內出血患者的優選
- 胸部 X 光與腹部超音波（FAST）是快速識別胸腹部隱性出血的標準工具，應於初期評估即刻進行
- 升壓劑應為補助性策略，不能替代血容量復甦
- 開顱手術時機應在循環穩定與其他危及生命傷害排除後再進行
參考資料
- Hemorrhagic Shock - StatPearls - NCBI Bookshelf
- Traumatic brain injury, hemorrhagic shock, and fluid resuscitation: effects on intracranial pressure and brain compliance - PubMed
- Major Trauma | Acute Management | (C)ABCDE | Geeky Medics
- Acute Management of Traumatic Brain Injury - PMC
- Extended Focused Assessment with Sonography for Trauma in the Emergency Department: A Comprehensive Review