40 歲男性，在過馬路時受到一輛自小客車由右方擦撞。到達急診室時主訴右側腹痛，理學檢查發現右側腹部擦傷，有壓痛及反彈痛，給予生理食鹽水 2 升後，血壓只有 80/40mmHg，心跳每分鐘 130 下。腹部超音波顯示 Morrison pouch 有大量液體存在，請問下一步之處置何者最為恰當?
詳細解析
本題觀念
本題考查鈍性腹部外傷合併出血性休克的緊急處置判斷。患者已確認腹內出血（Morrison pouch 大量液體），在輸液後血壓仍無改善，符合第 III 級出血性休克，此時應立即進行手術探查以控制出血源。
選項分析
(A) 以 Dopamine 15ug/kg/min 來提升血壓 血管升壓劑在出血性休克的早期管理中不建議使用。ATLS 原則明確指出，使用升壓劑應在確認出血已控制、且在完整輸液和輸血後血壓仍無法維持時才考慮。本患者有持續出血的明確證據（腹內液體），升壓劑只會掩蓋血壓數字，而不能控制致命的出血，延誤手術治療時機。
(B) 緊急安排腹部電腦斷層檢查 電腦斷層（CT）是穩定患者的診斷工具，但本患者已處於不穩定狀態（收縮壓 80mmHg、心跳 130/分、超音波確認腹內出血）。在不穩定患者中進行 CT 檢查會延誤手術，增加死亡風險。ATLS 原則強調：不穩定患者應優先使用超音波（FAST），若發現游離液體應直接送往手術室。
(C) 施行診斷性腹部灌洗 診斷性腹部灌洗（DPL）是用於確認腹內出血的診斷工具。然而，本患者已有兩項明確的出血證據：(1) 臨床症狀（腹痛、反彈痛、壓痛）和 (2) 超音波確認 Morrison pouch 游離液體。此時進行 DPL 只是多耗時間，診斷已確立，無需再確認。
(D) 與外科醫師聯絡，立即送開刀房進行剖腹探查 這是正確答案。患者符合手術探查的所有指示：(1) Class III 出血性休克（輸液 2 升後仍血壓 80/40mmHg、心跳 130 次/分），(2) 超音波確認腹內出血（Morrison pouch 大量液體），(3) 臨床腹膜炎徵象（反彈痛）。不穩定的腹部外傷患者若有出血證據應立即進行手術探查以控制出血源。
答案解析
本患者處於出血性休克第 III 級，已有客觀的腹內出血證據（超音波 Morrison pouch 游離液體）和臨床腹膜炎徵象（反彈痛）。根據 ATLS 原則和外傷管理指南，在不穩定患者中，確認腹內出血後應立即進行手術探查以進行出血控制，而非進行進一步診斷檢查或藥物升壓。升壓劑在此時使用不當，因為它無法控制出血源，只會延誤關鍵的手術治療。時間是「金色的」（golden hour），延誤手術會增加死亡率。
核心知識點
- ATLS 三級出血性休克特徵：收縮壓 <80 mmHg、心率 >120 次/分、表現為明顯血容量喪失，需要即時手術干預
- 不穩定患者的診斷策略：優先使用 FAST（超音波），若發現游離液體應直接進行手術，而非進行 CT 或其他延遲檢查
- Damage Control Resuscitation 原則：優先進行出血控制而非升壓或單純補液，升壓劑僅在出血控制後且輸血輸液充足仍無法維持血壓時考慮
臨床重要性
鈍性腹部外傷合併休克是腹部外傷的最常見死因之一。關鍵在於及早識別不穩定患者和腹內出血，迅速進行手術探查進行出血控制。延誤手術或進行不必要的診斷檢查會顯著增加死亡率。這道題強調了 ATLS 傷患分檢和優先順序的重要性。
參考資料
- ATLS Algorithms - Pocket ICU Management
- Blunt Abdominal Trauma Treatment & Management - Medscape
- Focused Assessment With Sonography for Trauma - StatPearls - NCBI
- Hemorrhagic Shock - StatPearls - NCBI Bookshelf
- Time to Change ATLS Classifications of Hemorrhagic Shock - Journal of Emergencies, Trauma, and Shock
- Damage control resuscitation - EAST Practice Management Guidelines