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115年:放射診斷(1)

病人從股動脈穿刺的血管攝影沒有辦法成功，從肱動脈穿刺的主動脈血管攝影如下圖，診斷應為下列何者？ 圖片

A遠端主動脈阻塞
B腎臟的動靜脈畸型
C腹腔動脈阻塞
D上腸繫膜動脈阻塞

詳細解析

本題觀念：

本題測驗醫事放射師對於血管攝影（Angiography）入針途徑選擇的臨床邏輯，以及針對特定血管阻塞疾病的影像判讀能力。當常規的下肢穿刺途徑（股動脈）不可行時，通常暗示了嚴重的血流阻塞或血管異常，此時改由上肢（肱動脈）進行順行性血管攝影，可以清楚暴露出病灶的確切位置與阻塞程度。

影像分析：

本題提供的是一張腹部主動脈的數位減影血管攝影（DSA）影像。

  1. 導管途徑：從影像可見導管由上方往下延伸，對應題目所述的「從肱動脈（brachial artery）穿刺」的順行性（antegrade）攝影。
  2. 正常顯影區域：顯影劑清楚填滿了近端的腹主動脈（abdominal aorta），並且可見雙側腎動脈（renal arteries）正常顯影，血流順利灌注至雙側腎臟實質。
  3. 異常影像特徵：在雙側腎動脈分支出來下方的水平（腎下主動脈，infrarenal aorta），主動脈的顯影劑呈現「突然截斷（abrupt cutoff）」的現象，完全沒有對比劑向下流入遠端的主動脈、主動脈分叉處（aortic bifurcation）及雙側總髂動脈（common iliac arteries）。
  4. 側支循環：在阻塞處周圍隱約可見細微的側支循環（collateral vessels）試圖向下肢供血，這是慢性動脈粥狀硬化阻塞常見的代償現象。

選項分析

  • (A) 遠端主動脈阻塞（Distal aortic occlusion）：正確。影像明確顯示腎動脈下方的腹主動脈完全中斷。因為遠端主動脈阻塞，下肢的血流量極低，導致股動脈失去搏動（pulseless），這也是為何題目中提到「股動脈穿刺沒有辦法成功」的根本原因（因無法觸摸到脈搏引導穿刺，且導管無法逆行通過阻塞區）。
  • (B) 腎臟的動靜脈畸型（Renal arteriovenous malformation）：錯誤。影像中雙側腎動脈及其分支形態正常，並未出現動靜脈畸型特有的血管團塊（nidus）或提早顯影的粗大引流靜脈。此外，腎臟的 AVM 也不會導致主動脈血流中斷及下肢股動脈無搏動。
  • (C) 腹腔動脈阻塞（Celiac artery occlusion）：錯誤。腹腔動脈位於較高位的腹主動脈（約 T12 高度）。單純的腹腔動脈阻塞不會導致下段的主動脈完全截斷不顯影，更不會造成下肢股動脈穿刺失敗。
  • (D) 上腸繫膜動脈阻塞（Superior mesenteric artery occlusion）：錯誤。上腸繫膜動脈（SMA）源自 L1 高度。同理，SMA 阻塞不會引起腎下主動脈的完全阻塞，也不會導致下肢股動脈無法穿刺。

答案解析

綜合臨床病史與影像特徵，病人出現「股動脈穿刺失敗」，在臨床上強烈暗示下肢動脈或主動脈末端存在嚴重的狹窄或阻塞。改以肱動脈進行順行性血管攝影後，影像證實了顯影劑在腎下主動脈處完全中斷，無法向下灌注至髂動脈。這個影像發現是典型的「遠端主動脈阻塞（Distal aortic occlusion）」，在臨床上若合併雙側髂動脈阻塞，即為著名的 Leriche syndrome。因此，(A) 為唯一且最精確的診斷。

核心知識點

  1. 血管攝影的穿刺途徑（Access Site Selection）：
    • 常規首選：股動脈（Femoral artery），採用 Seldinger technique 逆行性操作。
    • 替代途徑：當病人有嚴重的髂動脈/主動脈阻塞疾病（如 Leriche syndrome）、股動脈無搏動、雙側腹股溝有嚴重感染或動脈瘤時，醫事放射師與醫師須改採上肢途徑，如肱動脈（Brachial artery）或橈動脈（Radial artery）進行順行性操作。
  2. Leriche Syndrome（主動脈髂動脈阻塞疾病，AIOD）：
    • 病理生理學：多由嚴重的動脈粥狀硬化（Atherosclerosis）引起，導致腎下主動脈與雙側髂動脈完全阻塞。
    • 臨床三合症（Classic Triad）：
      • 間歇性跛行（大腿、臀部、小腿疼痛）
      • 股動脈搏動減弱或消失（Absent femoral pulses）
      • 男性勃起功能障礙（Erectile dysfunction）
    • 影像特徵：血管攝影上呈現腎動脈下方的腹主動脈顯影劑平齊截斷，並伴隨豐富的腰動脈、下腸繫膜動脈等側支循環（collaterals）。

參考資料

  1. Leriche Syndrome Visualized by 3-Dimensional Multislice Computed Tomography Angiography. Circulation. (https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/01.CIR.0000016065.13845.F4)
  2. Leriche syndrome: Importance of diagnostic imaging for early detection and management. (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8900000/)
  3. SAS Journal of Medicine Leriche Syndrome: Illustrative Case Report. (https://saspublishers.com/media/articles/SASJM_113_239-240.pdf)
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