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115年:核醫診療(1)

有關核醫心肌灌注造影，下列敘述何者錯誤？ 圖片

A壓力測試後，肺部攝取量增加（ lung uptake ），可能代表嚴重且廣泛的冠狀動脈疾病
B壓力測試後，若觀察到短暫左心室擴大，可能與廣泛的冠狀動脈疾病有關
C壓力測試後，肺部攝取量增加和短暫左心室擴大，較大區域或多血管分布區域的可逆性灌流缺損對於冠心症 診斷的專一性更高
D在心臟以外區域若有²⁰¹Tl-TlCl蓄積，如圖箭頭所示，有可能是乳房腫瘤

詳細解析

本題觀念：

核醫心肌灌注造影（Myocardial Perfusion Imaging, MPI）是評估冠狀動脈疾病（Coronary Artery Disease, CAD）的重要工具。本題測驗對於 MPI 影像中主要診斷指標（如可逆性灌流缺損）、高風險次要指標（如肺部攝取增加、短暫左心室擴大），以及心外異常活性（Extracardiac uptake）等影像特徵的機轉與臨床意義的理解。

影像分析：

題目提供了兩張核醫平面（Planar）或投影（Projection）影像，左側標註為「stress」（壓力測試期），右側標註為「redistribution」（重分布期）。此種「壓力-重分布」的造影流程特徵，強烈提示使用的放射性同位素為 201Tl-TlCl（Thallium-201）。

  1. 肺部攝取（Lung Uptake）：影像中央綠色框線標示為「Heart」，而其上方標示「Lung」的區域可見明顯的放射性同位素廣泛分佈。在壓力測試影像中，明顯的肺部活性滯留提示左室舒張末期壓力（LVEDP）異常上升。
  2. 心外異常攝取（Extracardiac uptake）：影像右側（依放射學常規對應為病患的左胸壁）有一明顯的白色箭頭，指向一個局部異常的放射性高攝取區域（Focal uptake）。該位置對應左乳房的解剖位置，且在 stress 與 redistribution 影像皆持續存在。

選項分析

  • (A) 壓力測試後，肺部攝取量增加（lung uptake），可能代表嚴重且廣泛的冠狀動脈疾病
    • 正確。當患者具有嚴重且廣泛的冠狀動脈疾病（如多血管病變 Multi-vessel CAD）時，壓力測試誘發的廣泛心肌缺血會導致左心室變僵硬，使左室舒張末期壓力（LVEDP）急遽上升。壓力回堵至左心房與肺靜脈，造成肺微血管鬱血，導致放射性同位素（尤其是 201Tl）滯留於肺部。這是嚴重缺血與高風險的典型指標。
  • (B) 壓力測試後，若觀察到短暫左心室擴大，可能與廣泛的冠狀動脈疾病有關
    • 正確。短暫左心室擴大（Transient Ischemic Dilation, TID）是指壓力測試下的左心室腔室在影像上看起來比休息狀態更大。其機轉主要為廣泛的「心內膜下缺血（Subendocardial ischemia）」，導致心室壁內層放射性活性減少，使腔室在視覺上產生擴大的假象（Apparent cavity dilation），或是因缺血引發真實的暫時性心室擴張。TID 是預測嚴重多血管病變及左主幹（Left main）阻塞的極佳指標。
  • (C) 壓力測試後，肺部攝取量增加和短暫左心室擴大，較大區域或多血管分布區域的可逆性灌流缺損對於冠心症診斷的專一性更高
    • 錯誤（為本題正確解答）。選項語意為「肺部攝取量增加與 TID，相較於可逆性灌流缺損，對於 CAD 診斷有更高的專一性（Specificity）」。事實上，**可逆性灌流缺損（Reversible perfusion defect）**直接反映了特定冠狀動脈支配區域的缺血，是診斷 CAD 最核心且「專一性最高」的特徵。而肺部攝取增加與 TID 雖然能提高揪出嚴重/均衡性缺血（Balanced ischemia）的「敏感度（Sensitivity）」，但這兩種現象也會出現在非冠心症的疾病中（例如高血壓性心臟病、擴張型心肌病變、瓣膜性心臟病等引起 LVEDP 升高的病況），因此它們對於 CAD 診斷的專一性實際上是「較低」的。
  • (D) 在心臟以外區域若有201Tl-TlCl蓄積，如圖箭頭所示，有可能是乳房腫瘤
    • 正確。201Tl 作為鉀離子（K+）的類似物，除了能進入正常心肌細胞外，也會透過 Na+/K+ ATPase 幫浦進入高血流與高代謝的惡性腫瘤細胞內。臨床實務中，若在 MPI 影像視野內意外發現乳房、肺部或縱膈腔的局部高活性蓄積（Incidental uptake），須高度懷疑惡性腫瘤。配合影像分析，圖中箭頭所指的左側胸壁結節狀活性，的確有極大可能是乳房腫瘤。

答案解析

診斷 CAD 的黃金準則與最高專一性影像特徵是「可逆性灌流缺損」。肺部攝取量增加（Lung uptake）與短暫左心室擴大（TID）是幫助放射師與醫師辨識高風險（High-risk）、多血管病變的輔助與預後指標。由於非缺血性心臟衰竭或心肌病變同樣會引起肺鬱血與心室擴大，導致這些次要指標產生偽陽性，因此它們對於 CAD 的診斷專一性並不如單純的可逆性缺損。選項 (C) 的敘述顛倒了兩者的專一性高低關係，故為錯誤敘述。

核心知識點

  1. 主要診斷特徵：Reversible perfusion defect（可逆性灌流缺損）具有最高的 CAD 診斷專一性。
  2. 高風險/預後不良指標：
    • TID (Transient Ischemic Dilation)：提示嚴重多血管病變或廣泛心內膜下缺血。
    • Increased Lung Uptake (Lung-to-Heart Ratio 上升)：提示壓力誘發之 LVEDP 升高。
    • 若發生均衡性缺血（Balanced ischemia，如三條血管皆嚴重阻塞），局部灌流缺損可能不明顯（偽陰性），此時必須仰賴 TID 與 Lung uptake 來提升診斷的「敏感度（Sensitivity）」。
  3. 心外異常攝取 (Extracardiac Uptake)：201Tl-TlCl 具有親腫瘤特性（Tumor-seeking），影像判讀時需同時檢視周邊視野，以排除乳房腫瘤、肺癌等惡性病變。

參考資料

  1. Zaret, B. L., & Beller, G. A. (2005). Clinical Nuclear Cardiology: State of the Art and Future Directions (4th ed.). Elsevier. (Section on High-Risk Markers in Myocardial Perfusion Imaging).
  2. Abidov A, Bax JJ, Hayes SW, et al. Transient ischemic dilation ratio of the left ventricle is a significant predictor of future cardiac events in patients with otherwise normal myocardial perfusion SPECT. J Am Coll Cardiol. 2003;42(10):1818-1825.
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