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115年:核醫診療(1)

下列何種心肌功能情況建議積極做介入性治療，以挽救心臟功能？

A灌流正常，代謝正常
B灌流低於正常，代謝高於等於正常
C灌流低於正常，無明顯代謝
D灌流正常，代謝高於等於正常

詳細解析

本題觀念：

本題考查核子醫學中**心肌存活評估（Myocardial Viability Assessment）**的核心概念。對於缺血性心臟病合併心臟功能不全的病人，臨床上常利用核醫影像來評估心肌是否還有存活的可能，進而決定病人是否能從冠狀動脈介入性治療（如經皮冠狀動脈介入治療 PCI 或冠狀動脈繞道手術 CABG）中獲益。

評估心肌存活與否，主要透過比較心肌的「血流灌流（Perfusion）」與「葡萄糖代謝（Metabolism）」：

  1. 灌流影像：常用 Tl-201、Tc-99m MIBI 或 N-13 NH3 等藥物來評估冠狀動脈的血流供應。
  2. 代謝影像：常用 F-18 FDG PET 來評估心肌細胞的代謝活性。心肌在缺血缺氧的壓力下，為求生存會改變代謝途徑，從原本消耗氧氣較多的脂肪酸氧化，轉為依賴無氧的葡萄糖糖解作用（Glycolysis）。

選項分析

A: 灌流正常，代謝正常 此為**正常心肌（Normal myocardium）**的表現。代表該區域心肌供血充足且細胞功能正常，無缺血或梗塞的問題。既然沒有血管阻塞導致的心肌功能低下，自然不需要進行挽救心臟功能的介入性治療。此選項不符合題意。

B: 灌流低於正常，代謝高於等於正常 此為灌流-代謝不匹配（Perfusion-Metabolism Mismatch）。當冠狀動脈嚴重狹窄導致血流灌注降低時，心肌細胞為了節省能量會降低收縮力（呈現功能低下），但細胞本身依然存活，且為了在缺氧環境下生存，會大量攝取葡萄糖進行糖解作用，使得 F-18 FDG 的攝取量正常甚至增加。這種狀態稱為冬眠心肌（Hibernating myocardium）。因為細胞仍存活，若此時積極進行介入性治療（血運重建），恢復充足的血流，心肌的收縮功能就能獲得挽救並恢復。此為正確選項。

C: 灌流低於正常，無明顯代謝 此為灌流-代謝匹配缺損（Matched defect）。血流與代謝同時低下或消失，表示該區域的心肌細胞已經因長期的嚴重缺血而壞死，形成了疤痕組織（Scar tissue / Infarcted myocardium）。壞死的心肌細胞無法再生，因此即使透過介入性治療打通血管，心肌功能也不會恢復。此時不建議進行積極的血運重建。

D: 灌流正常，代謝高於等於正常 灌流正常代表沒有冠狀動脈阻塞引起的缺血問題。代謝較高可能與病人造影前的飲食狀態（如進食後胰島素分泌導致心肌葡萄糖攝取增加）、發炎或其他非缺血性生理變化有關。此情況並非缺血性心肌病變，不需要進行冠狀動脈的介入性治療。

答案解析

綜合以上分析，臨床上建議積極進行介入性治療以挽救心臟功能的前提是：必須確認功能低下的心肌「仍然存活」。核醫影像上尋找的標的即為**「冬眠心肌（Hibernating myocardium）」**。其典型的影像特徵為「灌流-代謝不匹配（Mismatch）」，也就是血流灌流減少（低於正常），但葡萄糖代謝活性仍保留（高於或等於正常）。打通這類心肌的血管，能帶來最大的收縮功能恢復效益，因此正確答案為 (B)。

核心知識點

針對醫事放射師國考，考生務必熟記**心肌存活（Myocardial Viability）**的核醫影像判讀原則：

  1. 正常心肌 (Normal)：灌流正常、代謝正常。
  2. 冬眠心肌 (Hibernating myocardium)：灌流 ↓，代謝 ↔ 或 ↑ (Mismatch)。此為積極介入性治療（血運重建）的最佳適應症。
  3. 心肌梗塞/疤痕組織 (Infarction/Scar)：灌流 ↓，代謝 ↓ (Matched defect)。已壞死，血運重建無效。
  4. 頓抑心肌 (Stunned myocardium)：短暫急性缺血後血流已恢復，但收縮功能尚未恢復。影像表現為灌流正常，代謝正常（或輕微改變）。
  5. 常用放射性藥品：
    • 灌流造影劑：Tl-201、Tc-99m MIBI、Tc-99m Tetrofosmin、N-13 NH3（PET）、Rb-82（PET）。
    • 代謝造影劑：F-18 FDG（PET）。

臨床重要性

對於患有缺血性心臟衰竭且左心室射出分率（LVEF）低下的病人，介入性治療（PCI/CABG）具有一定的手術風險。利用 F-18 FDG PET 進行心肌存活評估，扮演了精準醫療中的「守門員」角色。若術前評估顯示病人具有大範圍的冬眠心肌（Mismatch），則術後心臟功能恢復的機率極高，病人預後良好；反之，若皆為疤痕組織，則應傾向內科藥物保守治療或評估心臟移植，以避免不必要的手術風險。

參考資料

  1. Gated metabolic myocardial imaging, a surrogate for dual perfusion-metabolism imaging by positron emission tomography. (Journal of Nuclear Cardiology) (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5533816/)
  2. 18F-FDG PET in Myocardial Viability Assessment: A Practical and Time-Efficient Protocol. (Journal of Nuclear Medicine) (https://jnm.snmjournals.org/content/63/4/622)
  3. Myocardial Viability. (Radiology Key) (https://radiologykey.com/myocardial-viability/)
  4. Myocardial Viability: Survival Mechanisms and Molecular Imaging Targets in Acute and Chronic Ischemia. (Circulation Research) (https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCRESAHA.116.307523)
  5. Targeted Metabolic Imaging to Improve the Management of Heart Disease. (ResearchGate) (https://www.researchgate.net/figure/PET-scan-showing-hibernating-myocardium-revealing-perfusion-metabolism-mismatch_fig4_313627764)
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