病人抽血甲狀腺素（ T4）超過上限，接受核醫甲狀腺掃描，下列何種影像結果最不建議放射碘治療？

本題觀念：

本題測驗核醫甲狀腺掃描（Thyroid Scan）在甲狀腺毒症（Thyrotoxicosis）鑑別診斷中的應用，以及放射碘（I-131）治療的適應症。當病人抽血發現甲狀腺素（T4）過高時，核醫影像可區分病因是屬於「甲狀腺荷爾蒙合成增加」（高攝取）或「甲狀腺組織破壞釋放預先合成的荷爾蒙 / 外源性攝取」（低攝取）。放射碘治療的作用機制是利用甲狀腺細胞攝取碘的特性來破壞亢進的組織，因此只有在甲狀腺具備高攝取功能時才有療效。

影像分析：

本題提供四張核醫甲狀腺掃描影像，放射性同位素攝取型態（uptake pattern）各有不同：

• 圖甲：甲狀腺雙側葉呈現瀰漫性、均勻的放射性同位素高攝取（diffuse homogeneously increased uptake），並可見明顯的錐狀葉（pyramidal lobe）。這是典型的**葛瑞夫茲氏症（Graves' disease）**影像表現。
• 圖乙：甲狀腺右側葉出現單一局部的放射性高攝取結節（hot nodule），而對側葉及周邊正常甲狀腺組織的攝取則受到抑制（suppressed uptake）。這是典型的**毒性腺瘤（Toxic adenoma）**影像表現。
• 圖丙：甲狀腺呈現多發性、不均勻的高攝取結節，且周圍正常組織的活性同樣受到抑制。這是典型的**毒性多結節性甲狀腺腫（Toxic multinodular goiter, TMNG）**影像表現。
• 圖丁：頸部甲狀腺位置幾乎觀察不到放射性同位素攝取（low to absent uptake），背景活性相對明顯。影像上方可見唾液腺（salivary glands）正常顯影，證明藥物有成功給予且未失效；圖中同時標示了定位記號 RT（右側）與 S.N.（胸骨上切跡, suprasternal notch）。此為典型的破壞性甲狀腺毒症（如：亞急性甲狀腺炎 subacute thyroiditis、無痛性甲狀腺炎 silent thyroiditis）或外源性甲狀腺素攝取（factitious thyrotoxicosis）的影像表現。

選項分析

• (A) 甲：診斷為 Graves' disease，因甲狀腺整體合成荷爾蒙功能亢進，會大量攝取碘，是放射碘（I-131）治療的標準適應症之一。
• (B) 乙：診斷為 Toxic adenoma，單一熱結節過度分泌荷爾蒙，放射碘治療可精準破壞該亢進結節，且周邊受抑制的正常組織較不易受損，為非常適合放射碘治療的疾病。
• (C) 丙：診斷為 Toxic multinodular goiter (TMNG)，多發性結節造成甲狀腺毒症，放射碘同樣能有效破壞這些高攝取的結節，屬於常規適應症。
• (D) 丁：診斷為破壞性甲狀腺炎或外源性因素導致的甲狀腺毒症。病患血液中高濃度的 T4 是因為發炎導致濾泡破壞、儲存的荷爾蒙大量釋出，或是自行服用過量甲狀腺素所致，而非甲狀腺細胞本身主動合成增加。因此，甲狀腺濾泡細胞幾乎不會攝取碘（表現為 low RAIU），若給予放射碘治療，藥物無法在甲狀腺內累積，完全無法發揮治療效果，是最不建議（甚至禁忌）採用放射碘治療的狀況。

答案解析

放射碘（I-131）治療的先決條件是病灶必須具備「攝取碘」的能力。從四張影像來看，甲、乙、丙皆屬於高攝取型（productive）的甲狀腺毒症，組織會主動將同位素濃縮至細胞內，故放射碘治療均能發揮療效。反觀丁圖，甲狀腺位置無明顯攝取（destructive / factitious thyrotoxicosis），由於病變組織不吸收碘，放射碘治療不僅無效，還會讓病人承受不必要的游離輻射劑量。此類患者多半屬於自限性病程（如亞急性甲狀腺炎），臨床處置以症狀治療（如給予乙型阻斷劑或抗發炎藥物）為主。因此，丁圖是最不建議進行放射碘治療的影像結果，故答案選 D。

核心知識點

1. 核醫甲狀腺掃描與攝取率（RAIU） 是區分甲狀腺毒症病因的核心檢查。
2. 高攝取（High uptake）：代表甲狀腺主動合成亢進（如 Graves' disease, toxic adenoma, TMNG），適用放射碘治療。
3. 低攝取（Low/absent uptake）：代表甲狀腺組織受破壞（如 subacute/silent thyroiditis）或受外源性物質抑制（如大量含碘顯影劑干擾、人為服用甲狀腺素）。因細胞無攝取碘的能力，絕對不適用放射碘治療。
4. 影像判讀技巧：若甲狀腺未顯影，但可見唾液腺與胃部攝取，代表藥物注射無誤，應診斷為低攝取型甲狀腺毒症。

參考資料

1. I-123 Uptake - StatPearls - NCBI Bookshelf (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK559312/)
2. Thyrotoxicosis Imaging: Practice Essentials, Nuclear Imaging - Medscape (https://emedicine.medscape.com/article/383062-overview)
3. EANM practice guideline/SNMMI procedure standard for RAIU and thyroid scintigraphy (https://link.springer.com/article/10.1007/s00259-019-04472-8)
4. Subacute Thyroiditis - Endotext - NCBI Bookshelf (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK279084/)
5. Patterns of Thyroid Radioiodine Uptake (https://jnm.snmjournals.org/content/51/10/1531)