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114年:放射診斷(2)

肝臟超音波橫向掃描時，發現一個高回音性病灶，介於右肝靜脈（right hepatic vein, RHV）與中肝靜脈（middle hepatic vein, MHV）之間（如下圖）。根據Couinaud classification的分類，此病灶應在肝臟的那一個節段（segment）？ 圖片

A8（VIII）
B7（VII）
C4（IV）
D3（III）

詳細解析

本題觀念：

本題測驗的是超音波影像解剖學中，肝臟分段法（Couinaud classification）的應用。Couinaud 分類法將肝臟依據肝靜脈（Hepatic veins）的垂直走向與門靜脈（Portal veins）的水平走向，劃分為 8 個功能性獨立的節段（Segments），每一個節段都有各自獨立的血管供應與膽管引流。熟悉超音波影像中各血管的相對位置，是醫事放射師判斷肝臟病灶位置的核心能力。

影像分析：

本題提供的是一張肝臟的橫斷面（Transverse scan）B-mode 超音波影像。

  1. 探頭位置與切面：掃描位置偏向肝臟上方（superior面），因此可以觀察到肝靜脈的匯流走向下腔靜脈（IVC，位於影像深處下方）。
  2. 解剖標記（Landmarks）：影像中清楚標示出兩條血管，分別為右肝靜脈（RHV, Right hepatic vein）與中肝靜脈（MHV, Middle hepatic vein）。
  3. 病灶特徵：在 RHV 與 MHV 之間，可見一個邊界清晰的「高回音性（Hyperechoic）病灶」（游標十字記號所標示處），其回音度明顯高於周圍正常的肝實質。此類高回音性腫塊在臨床超音波中最常見的良性病灶為肝血管瘤（Hemangioma）。

選項分析：

  • (A) 8（VIII）：正確。中肝靜脈（MHV）分隔了左肝葉與右肝葉，右肝靜脈（RHV）則將右肝葉分為前段與後段。介於 MHV 與 RHV 之間的區域為「右肝前段（Right anterior sector）」。又因為此切面能看到肝靜脈匯流入下腔靜脈，屬於肝臟的上半部（Superior portions），因此該區域為第 8 節段（Segment VIII）。
  • (B) 7（VII）：錯誤。第 7 節段位於右後葉之上半部，在超音波影像中應位於右肝靜脈（RHV）的右側（或後方/外側）區域，而非介於 MHV 與 RHV 之間。
  • (C) 4（IV）：錯誤。第 4 節段（左內側葉）位於中肝靜脈（MHV）與左肝靜脈（LHV，或鐮狀韌帶 Falciform ligament）之間。
  • (D) 3（III）：錯誤。第 3 節段屬於左外側葉的下半部，位於左肝靜脈（LHV）的左側（外側）較下方的切面，遠離本圖所示的 RHV 與 MHV 之間的區域。

答案解析：

根據 Couinaud classification：

  1. 中肝靜脈（MHV） 是區分左半肝與右半肝的解剖界線（Cantlie's line 的指標）。
  2. 右肝靜脈（RHV） 將右半肝分為右前葉與右後葉。
  3. 門靜脈（Portal vein）分支 則作為水平分隔平面，將肝葉分為上半部與下半部。 因為超音波影像顯示了肝靜脈的上段分支，代表這是一個靠肝臟上方（Superior）的切面。我們依據肝靜脈的相對位置進行推導：
  • RHV 的右側/外側：右後葉上段 (Segment VII)
  • MHV 與 RHV 之間：右前葉上段 (Segment VIII)
  • 左肝靜脈 (LHV) 與 MHV 之間：左內葉上段 (Segment IVa)
  • LHV 的左側/外側：左外葉上段 (Segment II) 題目影像中的高回音病灶明確坐落於中肝靜脈 (MHV) 與右肝靜脈 (RHV) 之間，因此該病灶位於第 8 節段（Segment VIII）。故本題正確答案為 (A)。

核心知識點：

考生應熟記肝臟超音波之經典「兔子標誌（Playboy bunny sign）」橫切面（肝靜脈匯入下腔靜脈之切面），以及各血管作為節段分界之規則：

  • 垂直分區（Hepatic Veins）：
    • Right Hepatic Vein (RHV)：區分右後（S6, S7）與右前（S5, S8）。
    • Middle Hepatic Vein (MHV)：區分右肝（S5, S8）與左肝（S4）。
    • Left Hepatic Vein (LHV)：區分左內（S4）與左外（S2, S3）。
  • 水平分區（Portal Vein bifurcation）：
    • Superior（上方段）：S7, S8, S4a, S2（靠近心臟、看見肝靜脈匯流處）。
    • Inferior（下方段）：S6, S5, S4b, S3（靠近膽囊與腎臟、看見門靜脈分支處）。

臨床重要性：

在臨床影像醫學科與肝膽腸胃科中，精準定位肝臟腫瘤（如肝細胞癌 HCC、轉移性腫瘤或肝血管瘤）所在的 Couinaud 節段，對於外科醫師評估肝臟局部切除手術（Segmentectomy / Hepatectomy）或執行經導管動脈栓塞術（TACE）時，是決定切除範圍及保留剩餘肝功能的基礎。醫事放射師在執行超音波時，正確打出肝靜脈分界並描述病灶所在，是確保醫療團隊決策無誤的關鍵。

參考資料：

  1. EUS anatomy of the liver segments - PMC - NIH (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4023604/)
  2. Hepatobiliary Ultrasound | Radiology Key (https://radiologykey.com/hepatobiliary-ultrasound/)
  3. Stepwise evaluation of liver sectors and liver segments by endoscopic ultrasound (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6242730/)
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