114年:放射診斷(2)
右上腹部超音波掃描時，發現一囊狀構造橫徑超過4公分，壁厚超過3公釐，內有高回音結構且具有後側音影（acoustic shadowing），以及陽性超音波墨菲氏徵象（positive sonographic Murphy's sign），下圖最有可能的診斷為何？ 
A急性結石性膽囊炎（acute calculous cholecystitis）
B急性無結石性膽囊炎（acute acalculous cholecystitis）
C急性氣腫性膽囊炎（acute emphysematous cholecystitis）
D膽結石性腸阻塞（gallstone ileus）
詳細解析
本題觀念：
本題測驗「急性膽囊炎（acute cholecystitis）」的超音波（ultrasound）影像特徵及臨床診斷標準。在右上腹部掃描時，結合特定影像特徵（如結石、膽囊壁增厚、膽囊腫大）與超音波探頭壓迫引發的局部疼痛（超音波墨菲氏徵象，sonographic Murphy's sign），可高度提示膽囊的急性發炎反應。
影像分析：
觀察提供的右上腹超音波影像：
- 膽囊壁增厚（Gallbladder wall thickening）：影像左下角標示了膽囊壁的厚度測量值為
D = 0.88 cm（即 8.8 mm），明顯超過正常膽囊壁厚度的上限（通常為 3 mm）。 - 結石與後側音影（Gallstone with posterior acoustic shadowing）：在膽囊頸部（neck）區域可見一明顯的高回音（hyperechoic）結構，其後方伴隨典型的無回音黑色帶狀陰影，即後側音影（acoustic shadowing），這是膽結石的標準特徵。
- 膽囊腫大（Gallbladder distension）：呈現充滿液體的囊狀擴張構造，對應題目所述橫徑超過 4 公分。
選項分析
- (A) 急性結石性膽囊炎（acute calculous cholecystitis）：完全符合題目敘述與影像特徵。包含明確的膽結石（高回音伴隨後側音影）、膽囊壁增厚（>3 mm）、膽囊腫大（橫徑>4 cm）以及陽性超音波墨菲氏徵象（positive sonographic Murphy's sign），為本題最正確的診斷。
- (B) 急性無結石性膽囊炎（acute acalculous cholecystitis）：通常發生於重症加護病房、長期禁食、嚴重創傷或大面積燒傷的患者。影像上雖然會有膽囊壁增厚及膽囊泥（sludge），但不會出現典型的結石特徵（高回音且具後側音影），故予以排除。
- (C) 急性氣腫性膽囊炎（acute emphysematous cholecystitis）：多由產氣細菌感染引起，好發於糖尿病患者。其典型的超音波特徵為膽囊壁或管腔內出現氣體，表現為高回音亮點並伴隨「髒音影（dirty shadowing）」或「振鈴效應（ring-down artifact）」。本題影像中具有清晰乾淨的後側音影（clean shadow），且未見氣體特徵，故排除。
- (D) 膽結石性腸阻塞（gallstone ileus）：為巨大膽結石經由膽囊腸道廔管（cholecystoenteric fistula）掉入腸道後，卡在迴盲瓣等狹窄處造成的機械性腸阻塞。典型的影像特徵為 Rigler triad：小腸阻塞（small bowel obstruction）、膽道積氣（pneumobilia）及異位性結石（ectopic gallstone）。本題影像顯示結石仍安穩地卡在膽囊內，並無腸阻塞跡象，故排除。
答案解析
根據《東京指引》（Tokyo Guidelines）及典型超音波診斷標準，診斷急性結石性膽囊炎的核心要素包括：確認膽結石的存在、膽囊壁發炎水腫（>3 mm）、膽囊腫大（橫徑>4 cm，長徑>8 cm），以及探頭壓迫時誘發的局部劇烈疼痛（positive sonographic Murphy's sign）。題幹的文字敘述與超音波測量圖（壁厚達 0.88 cm 以及結石產生的後側音影）完美契合這些診斷要件，因此最可能的診斷為急性結石性膽囊炎（acute calculous cholecystitis）。正確解答為 (A)。
核心知識點
急性膽囊炎的超音波典型表現（Sonographic features of acute cholecystitis）：
- 膽結石（Gallstones）：強回音且伴隨後側音影（posterior acoustic shadowing），發炎時結石最常嵌頓於膽囊頸部或膽囊管。
- 膽囊壁增厚（Gallbladder wall thickening）：大於 3 mm，常呈現多層次或水腫狀態（striated appearance）。
- 膽囊腫大（Gallbladder distension）：短軸（橫徑）大於 4 cm，長軸大於 8 cm。
- 超音波墨菲氏徵象（Sonographic Murphy's sign）：用超音波探頭直接壓迫膽囊所在位置會引發患者劇烈疼痛，其對急性膽囊炎具有極高的陽性預測值。
- 膽囊周圍積液（Pericholecystic fluid）：發炎嚴重時可見膽囊外側有局部無回音液體堆積。