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114年:放射治療(2)

關於全腦脊髓照射（ craniospinal irradiation, CSI ），下列敘述何者錯誤？

A照野交接處常使用移動接合（ moving junction ）技術，主要目的為增加照野總長度
B可用俯臥或仰臥方式治療，通常頭部會以兩側對照方式，脊椎處多以身體後方入射的角度（ posterior filed）進行照射
C成人進行 CSI，脊椎處通常需要 2個或以上的照野相接來涵蓋
D照射下緣會包含至薦椎第三節（ S3）

詳細解析

本題觀念：

全腦脊髓照射（Craniospinal Irradiation, CSI）是一種針對容易經由腦脊髓液（CSF）擴散的惡性腫瘤（如髓母細胞瘤 Medulloblastoma、生殖細胞瘤 Germinoma）的放射治療技術。由於治療標的體積（Target Volume）涵蓋完整的腦部與脊髓，範圍極長且形狀複雜，常超出單一直線加速器最大照野（通常為 40 cm）的限制。因此，傳統技術必須由多個照野拼接而成，而照野交接處的劑量均勻度與解剖邊界的設定，是這項技術的關鍵考量。

選項分析

(A) 照野交接處常使用移動接合（moving junction）技術，主要目的為增加照野總長度。 錯誤。 「移動接合（moving junction 或稱 feathering）」技術的目的是為了分散照野交接處因擺位誤差或射束發散所產生的劑量熱點（overdose）或冷點（underdose）風險。透過在治療療程中（如每週或達到特定劑量時）改變相鄰照野交接線的位置（通常平移 1~2 公分），可以平均交會處的劑量，避免脊髓因局部劑量過高引發放射性脊髓炎，或因劑量不足造成腫瘤復發。此技術與增加照野總長度無關，照野長度是由病患本身的解剖構造所決定的。

(B) 可用俯臥或仰臥方式治療，通常頭部會以兩側對照方式，脊椎處多以身體後方入射的角度（posterior field）進行照射。 正確。 早期 CSI 主要以俯臥（prone）姿勢執行，方便直視與描繪脊椎皮膚標記；現今因固定輔具與影像導引技術進步，仰臥（supine）姿勢亦非常普遍，能大幅提升病患舒適度與擺位再現性。標準的射束設計中，腦部通常採用左、右兩側對向照野（Bilateral opposed fields），而脊椎部分則採用由後向前入射（Posterior-Anterior, PA field）的單一或多個照野。

(C) 成人進行 CSI，脊椎處通常需要 2個或以上的照野相接來涵蓋。 正確。 直線加速器在標準的射源至旋轉軸中心距離（SAD 100 cm）下，單一照野的最大長度通常受限於 40 公分。成人的頸椎至薦椎長度遠超過此限制，因此必須將脊椎部位拆分為 2 個或更多的 PA 照野來拼接涵蓋。

(D) 照射下緣會包含至薦椎第三節（S3）。 正確。 CSI 的主要目的是清除潛藏於腦脊髓液的癌細胞，因此下緣必須完整包覆硬腦膜囊（Thecal sac / Dural sac）。根據解剖學與核磁共振（MRI）的影像研究，成人的硬腦膜囊終點通常落在薦椎第二節（S2）至第三節（S3）的位置。為確保能涵蓋全部的蛛網膜下腔，臨床指引與標準計畫通常會將脊椎照野的下緣設定於 S2 下緣或涵蓋至 S3。

答案解析

綜合上述分析，選項 (A) 的敘述不正確。使用 moving junction 的真正目的是為了「平滑化交接處的劑量分布（feathering）」，藉以保護脊髓並維持腫瘤控制率，而不是為了增加治療長度。其他的選項 (B)、(C)、(D) 均精確描述了執行 CSI 時的臨床標準定位、照野設計以及解剖學上的照野邊界。故本題應選 (A)。

核心知識點

醫事放射師在準備國考時，須針對全腦脊髓照射（CSI）技術熟記以下重點：

  1. 適應症：好發於兒童及青少年的 Medulloblastoma（髓母細胞瘤）、Germinoma 以及其他易經由腦脊髓液轉移之中樞神經腫瘤。
  2. 照野接合（Field Matching）原理：
    • 了解射束發散角（Beam divergence）的處理：常利用準直儀旋轉（Collimator rotation）配合脊椎照野發散，以及治療床旋轉（Couch rotation）配合腦部側照野的發散。
    • 移動接合（Moving Junction/Feathering）：定時平移交界線以抹平冷/熱點，這是確保脊髓不超過耐受劑量的重要技術。
  3. 解剖邊界：
    • 腦部與脊椎交界通常落於頸椎（C2-C3 附近）。
    • 脊椎照野下緣必須包覆整個 Thecal sac，常規下緣需定在 S2 下緣或 S3。

參考資料

  1. The need for the moving junction in craniospinal irradiation. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11273911/)
  2. Craniospinal Irradiation - AROI (https://aroi.org/ppt/aroi225_2016-11-20_11-38-02.pdf)
  3. Radiotherapy in Medulloblastoma | Neupsy Key (https://neupsykey.com/radiotherapy-in-medulloblastoma/)
  4. Determining the Level of the Dural Sac Tip: Magnetic Resonance Imaging in an Adult Population (https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/02841850802241837)
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